DSM-IV-TR định nghĩa rối loạn nhân cách ranh giới gồm các mối quan hệ liên cá nhân, hình ảnh bản thân, tình cảm không ổn định và có xung động rõ rệt. Nó khởi phát từ đầu thời thơ ấu và bao gồm 5 trong số những triệu chứng sau đây:
Nỗ lực điên cuồng để tránh sự chối bỏ có thật hoặc chỉ là tưởng tượng.
Chuỗi các mối quan hệ liên cá nhân chóng vánh và không ổn định, đặc trưng bởi sự luân phiên giữa lí tưởng hoá và mất giá trị.
Nhận thức về bản thân bị nhiễu: hình ảnh bản thân không ổn định dai dẳng.
Xung động trong ít nhất hai lĩnh vực, xu hướng tiềm ẩn tự làm hại bản thân (như sử dụng chất gây nghiện/chất kích thích, lái xe liều lĩnh).
Hành vi tự sát tái diễn nhiều lần hoặc hành vi tự làm bản thân tổn thương; có thể bao gồm cả những lời đe doạ và cử chỉ, điệu bộ được lặp đi lặp lại.
Cảm giác trống rỗng dai dẳng.
giận dữ quá mức một cách không thích hợp hoặc khó kiểm soát cơn tức giận của bản thân.
Ý tưởng hoang tưởng liên quan đến stress ngắn hạn hoặc các triệu chứng phân li trầm trọng.
Người ta cho rằng khoảng 2% dân số Mỹ, trong đó nữ chiếm khoảng 75%, mắc phải rối loạn này (APA 2000). Đặc trưng của nó là bắt đầu ở tuổi vị thành niên và tiếp tục kéo dài đến tuổi trưởng thành. ý tưởng và hành vi tự sát rất phổ biến: tới 9% người có rối loạn này đã chuyển sang tự sát. Tự làm hại bản thân, cụ thể là cắt tay, cắt chân hoặc thân mình, tự thiêu hoặc các hành động cắt xé khác cũng rất thường xảy ra. Những hành vi này xuất phát từ việc cá nhân phải trải nghiệm các cảm xúc âm tính như giận dữ hoặc lo âu, cố ngăn chặn những ký ức đau buồn hoặc kêu gào được giúp đỡ. Cá nhân có thể thực hiện hành vi này theo kiểu lôi kéo sự quan tâm của người khác, để điểu khiển các mối quan hệ hoặc ứng xử của người khác xung quanh mình. Họ thường có các mối quan hệ ngắn ngủi và thân mật quá mức, luôn sợ hãi cùng cực rằng mình sẽ bị từ chối. Điều này khiến họ hoảng loạn khi nghĩ rằng mình cô độc, dẫn đến hành vi tự huỷ hoại bản thân để níu kéo và duy trì các mối quan hệ có nguy cơ tan vỡ (“Nếu anh bỏ em, em sẽ tự làm đau mình…”).
Nguyên nhân của rối loạn nhân cách ranh giới
Yếu tố sinh học
Các nghiên cứu về gen chỉ ra rằng nguy cơ bị rối loạn nhân cách ranh giới, phần nào đó có thể là hậu quả của yếu tố di truyền, mặc dù những chứng cứ không đủ thuyết phục. Về mặt phương pháp luận, giả định này cũng không hoàn chỉnh. Dahl (1994) lưu ý rằng, chứng cứ được đưa ra lại dựa trên những nghiên cứu đã thất bại khi tiến hành đánh giá độ tin cậy của các chẩn đoán đối với họ hàng của những người rối loạn; những nghiên cứu này đã không ngăn chặn được những chẩn đoán tiềm tàng khác, và/hoặc đã sử dụng điểm giới hạn thấp một cách không hợp lí trong các thang chẩn đoán. Không có một hệ thống não hay một chất dẫn truyền thần kinh nào đơn lẻ liên quan đến chẩn đoán rối loạn nhân cách, mặc dù xung động, một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán, có liên quan đến mức độ thấp của serotonin (Gurvits và cs. 2000). Phương pháp chụp cắt lớp PET (positron emission tomography) cũng chỉ ra khả năng thuỳ trán bị huỷ hoại, đây là nơi điều khiển cảm xúc và lên kế hoạch hành động (Goyer và cs. 1994).
Yếu tố văn hoá - xã hội
Nguy cơ bị rối loạn nhân cách tăng lên bởi nhiều yếu tố xã hội. So với dân số nói chung, người có nhân cách ranh giới thường bị bố mẹ bỏ mặc. Có nhiều người khác quan tâm đến họ, song họ phải chịu đựng việc bố mẹ li dị, qua đời hoặc phải trải qua những chấn thương tâm lí lớn trong tuổi thơ như bị lạm dụng tình dục hay loạn luân (Brown và Anderson 1991). Phát hiện này cho thấy tỉ lệ người có nhân cách ranh giới có thể thay đổi tuỳ theo sự đa dạng của các yếu tố xã hội thúc đẩy hay làm hạn chế những mối quan hệ gia đình thân mật. Nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này, Paris (1991) cho rằng thời điểm sự đổ vỡ trong gia đình và xã hội tăng lên rất có thể liên quan đến mức độ trầm trọng của rối nhiễu. Khi một nền văn hoá đánh mất tính ổn định của nó, thì những cá nhân trong đó cũng vậy, và tỉ lệ phần trăm dân số có cảm giác bị xa lánh, có hình ảnh bản thân lệch lạc, lo âu thái quá và sợ bị bỏ rơi cũng tăng lên. Cùng với ý kiến này, Paris lưu ý rằng tỉ lệ rối loạn có vẻ đang tăng lên, song những thay đổi trong tiêu chuẩn chẩn đoán phủ nhận phát hiện đó và người ta đòi hỏi nhiều chứng cứ hơn nữa để minh chứng cho cách lí giải này.
Các quá trình tâm lí
Các quá trình tâm lí làm cho những yếu tố xã hội chiếm ưu thế trong kinh nghiệm cá nhân. Những nhà lí thuyết về mối quan hệ của sự vật (ví dụ như Kernberg 1985) cho rằng do những kinh nghiệm tiêu cực trong thời thơ ấu, cá nhân phát triển một cái “tôi” yếu đuối và luôn đòi hỏi sự ổn định. Họ sử dụng một cơ chế phòng vệ gọi là sự phân nhóm (splitting), phân chia sự vật thành những thứ “hoàn toàn tốt” hoặc “hoàn toàn xấu”; họ thất bại trong việc nhìn nhận cùng lúc những khía cạnh tiêu cực và tích cực của bản thân cũng như của người khác (Klein 1927: xem chương 2 cuốn sách này). Không thể tìm ra ý nghĩa của mâu thuẫn ở bản thân hay người khác, họ gặp khó khăn trong điều chỉnh cảm xúc, nhất là khi họ luôn luôn nhìn nhận thế giới như một nơi hoặc là “hoàn hảo”, hoặc là “bi thảm”.
Các nhà lí thuyết thuộc trường phái nhận thức (như Young và Lindemann 1992) lại cho rằng những kinh nghiệm tiêu cực từ thời thơ ấu sẽ phát triển thành sơ đồ kém thích nghi về tự xác định cái tôi và về mối quan hệ với người khác. Các sơ đồ này gồm những niềm tin dẫn cá nhân đến chỗ tự trừng phạt bản thân (“Tôi là người tồi tệ”); đến mức lẩn tránh sự gần gũi (“Không ai có thể yêu tôi”); hay phụ thuộc quá mức vào người khác (“Tôi không thể tự giải quyết được”). Tự làm hại bản thân được duy trì bởi quá trình dễ thấy như thế này: Bằng cách đe doạ tự làm hại bản thân mình, cá nhân kiểm soát thành công hành vi của người khác, và sau đó cá nhân sử dụng phuơng thức này như một cách giải quyết vấn đề. Khi không tìm được phương pháp giải quyết thay thế, người rối loạn nhân cách ranh giới tiếp tục dùng đến kiểu chiến lược này, thậm chí ngay cả khi nó đem lại thất bại.
Cảm xúc âm tính mạnh mẽ là hậu quả của những niềm tin lệch lạc, chúng có thể kéo theo hành vi tự làm hại bản thân. Nhiều người rối loạn nhân cách ranh giới cảm thấy tê liệt hoặc bị tan rã ngay trước hoặc trong khi họ tự làm hại bản thân mình. Theo cách này, tự làm hại bản thân được viện đến như một phương thức chạy trốn khỏi những cảm xúc mà cá nhân không chịu đựng được, nó có thể không đi kèm với cảm giác đau đớn thể chất. Trong một số trường hợp khác, khi cá nhân cảm thấy lúng túng và không kiểm soát được, họ tìm đến bất cứ sự đau đớn nào mà họ từng trải nghiệm và coi đó như một hình thức tự làm cho vị thế và tự xác định cái tôi của mình trở nên có giá trị. Theo mô hình lí thuyết nhận thức này, việc cá nhân sử dụng phương thức tự làm hại bản thân để trốn tránh những đau đớn về mặt cảm xúc hay để thao túng người khác là biểu hiện của nỗi lo sợ liên cá nhân cao độ, tự đánh giá thấp bản thân và thiếu các chiến lược lựa chon để đương đầu với những sang chấn tâm lí cá nhân.
Trị liệu rối loạn nhân cách ranh giới
Tiếp cận tâm lí học
Trị liệu những người bị rối loạn nhân cách ranh giới không phải là việc dễ dàng, và người ta tiến hành rất ít thực nghiệm để kiểm tra hiệu quả của các liệu pháp. Roth và cs. (1998) đã thử vạch ra những mục tiêu toàn diện của trị liệu và một số nguyên tắc có thể mang lại hiệu quả cho những người cần đến trị liệu. Họ đưa ra những gợi ý như sau:
Liệu pháp tâm lí tỏ ra có hiệu quả hơn đối với những rối loạn nhân cách nhẹ.
Đối với những người dưới 30 tuổi, tự sát là nguy cơ lớn nhất. Phòng ngừa nguy cơ này (còn quan trọng hơn là “chữa”) có thể là một mục tiêu trị liệu hợp lí.
Đối với những cá nhân bị trầm cảm mạn tính, sống nội tâm nhưng có sự ủng hộ xã hội lớn và ít xung động, trò chuyện là liệu pháp có hiệu quả nhất.
Với những người xung động mức độ cao, liệu pháp nhóm sẽ giúp ích được cho họ. Họ cần đến một nhà trị liệu tỏ ra ủng hộ và cảm thông cố gắng chống lại những xung năng không kiểm soát được ở họ.
Sự tận tâm và nhiệt tình của nhà trị liệu là điều vô cùng quan trọng, và việc thân chủ tìm được đúng nhà trị liệu của mình càng quan trọng hơn.
Vì đây là một rối nhiễu phức tạp, bao gồm chính mối đe doạ tự làm hại bản thân, nên các liệu pháp dành cho người rối loạn nhân cách nhất thiết phải đa dạng; khi sử dụng một hướng tiếp cận nào, cần phải khống chế nó trong khả năng cá nhân có thể đương đầu với những liệu pháp chuyên biệt. Đôi khi, người bị rối loạn nhân cách ranh giới phải nhập viện do các triệu chứng trở nên trầm trọng. Trong thời kỳ đầu áp dụng liệu pháp, bệnh nhân thường cảm thấy những buổi trị liệu rất căng thẳng, thế nên, hoặc là họ bỏ giữa chừng, hoặc là tự làm hại bản thân mình theo cách nào đó. Khi đó, nhập viện một thời gian là rất cần thiết. Bệnh viện là môi trường an toàn, ở đó những hành vi của họ được quan sát và kiểm soát; đảm bảo rằng cả nhà trị liệu lẫn bệnh nhân đều biết là bất cứ hành vi xung động tự làm hại bản thân nào diễn ra cũng sẽ bị quan sát và xử lí.
Liệu pháp nhận thức
Mục đích của liệu pháp nhận thức là nhận diện và thay đổi nhận thức cũng như những sơ đồ tiềm ẩn điều khiển các hành vi không thích hợp. Tuy nhiên, điểm đặc trưng của liệu pháp này là nó thường được kết hợp với một số chiến lược khác như phát triển ở bệnh nhân kế hoạch tập trung vào vấn đề (problem-focused plans) để đương đầu với ý muốn tự làm hại bản thân, với các rối loạn cảm xúc, cảm giác muốn tự tử, cải thiện mối quan hệ, v.v… Tuỳ thuộc hành vi nào tỏ ra có vấn đề và cấp thiết nhất trong thời điểm đó mà người ta quyết định sử dụng cách giải quyết và chiến lược nào (Davidson 2000).
Một trong những mục đích quan trọng nhất của liệu pháp là giảm thiểu nguy cơ tự làm hại bản thân. Cụ thể là phải xác định những gì diễn ra trước khi tự làm hại bản thân, những suy nghĩ và cảm xúc trong giai đoạn này và hậu quả của hành vi tự làm hại. Xác định được một giai đoạn như thế là tiền đề để đi đến can thiệp, việc này giúp phòng ngừa ham muốn tự làm hại bản thân, hoặc giúp cá nhân có những hành động thay thế tại thời điểm có nguy cơ tự làm hại bản thân cao. Tự làm hại bản thân thường liên quan đến một hành vi có cường độ lớn, như nghe nhạc rất to hoặc gây đau đớn, nhưng chưa đến mức huỷ hoại bản thân, chẳng hạn siết một quả bóng cho đến khi đau các cơ. Mức độ nghiêm trọng của tự làm hại bản thân có thể là hành vi tự sát. Khi đó, để giảm thiểu nguy cơ, cần sử dụng những chiến lược đặc biệt như giải quyết vấn đề và xác định lí do để tồn tại.
Bộ chiến lược thứ hai nhằm giúp cho cá nhân chịu được tình trạng rối loạn cảm xúc. Một kĩ thuật hữu dụng được biết đến là sự lưu tâm (mindfulness)(Kabat-Zinn và cs. 1992). Kĩ thuật này hướng dẫn thân chủ tập trung sự chú ý của mình vào một yếu tố đặc biệt của môi trường hoặc bản thân khi gặp stress: hiểu rõ những suy nghĩ và cảm xúc, nhưng quan sát chúng theo cách vô tư, khách quan. Họ học cách “đứng lùi lại” đằng sau những suy nghĩ và cảm giác đau khổ của chính mình, qua đó trở thành một “người tham gia quan sát”. Qua thực hành, liệu pháp này giúp cho cá nhân hiểu rõ về những cảm xúc của mình, chấp nhận chúng nhưng không phản ứng với chúng. Khi gặp phải các trạng thái cảm xúc bất lợi, cá nhân có thể làm như thế này: cố tình “khiêu khích” cảm xúc khó chịu ấy, chẳng hạn bằng cách nghe nhạc vui vẻ hoặc nói chuyện với một người bạn. ở phương pháp khác, cá nhân dành thời gian rảnh rỗi để chăm sóc bản thân. Điều này vừa liên quan đến những hoạt động bản năng như ăn uống điều độ, nghỉ ngơi vừa đủ, chăm sóc giấc ngủ, vừa liên quan đến những hoạt động phức tạp như học cách trì hoãn và suy nghĩ trước khi hành động theo cách tự huỷ hoại bản thân. Rất cần hướng dẫn những kĩ năng xã hội cho thân chủ, nhằm giúp họ phát triển hiệu quả những mối quan hệ có tính ủng hộ và xây dựng.
Bất cứ sự can thiệp nào sử dụng những chiến lược nói trên đều phải mất ít nhất 9 tháng mới có hiệu quả (Davidson 2000). Còn có rất ít nghiên cứu về can thiệp nhận thức trên số lượng lớn, hầu hết đều là các nghiên cứu trường hợp. Turner (1989) mô tả một loạt 4 trường hợp sử dụng kết hợp thuốc với can thiệp tâm lí. Để được bảo vệ khỏi những cảm xúc mạnh mà liệu pháp tâm lí có thể gây ra, những người tham gia vào nghiên cứu này, trong 6 tháng đầu trị liệu, được chỉ định dùng alprazolam, một loại benzodiazepine. Liệu pháp tâm lí bao gồm:
Đối mặt tưởng tượng với những tình huống khác nhau, trong đó người tham gia đã gặp phải những vấn đề về cảm xúc, với mục tiêu hướng dẫn khả năng chịu đựng stress cảm xúc ở mức độ cao.
Cấu trúc lại nhận thức bao gồm việc xác định các nhận thức sai lệch, thay thế bằng những nhận thức thích hợp hơn cũng như tập dượt những phản ứng để thích nghi với các vấn đề trong cuộc đời thực.
Huấn luyện các kĩ năng liên cá nhân, bao gồm huấn luyện kĩ năng lắng nghe có phản hồi và trò chơi đóng vai.
Can thiệp theo cách này tỏ ra có hiệu quả, làm giảm đáng kể mức độ lo âu, trầm cảm và tần suất tự làm hại bản thân. Kết quả này duy trì trong 2 năm đối với tất cả những người từng được áp dụng và trong 3 năm đối với 3 người tham gia.
Linhan và cs. (1993) tiến hành một đánh giá kiểm tra những cách điều trị tương tự, đã thấy rằng những người từng được trị liệu ít làm hại bản thân hơn so với nhóm được điều trị ngoại trú hàng ngày, mặc dù mức độ tự làm hại bản thân ở 2 nhóm đều cao: tỉ lệ này là 63% so với 96% trong 1 năm tiếp theo sau khi trị liệu. Những người tham gia vào phương pháp can thiệp chủ động này có khả năng điều chỉnh xã hội và biểu hiện trong công việc tốt hơn, số lượng ngày điều trị nội trú cũng ít hơn so với nhóm đối chứng. Thành viên của nhóm đối chứng trung bình nằm viện 33 ngày, còn những người trong nhóm được can thiệp chỉ nằm viện trung bình 7 ngày.
Huấn luyện nhận biết cảm xúc
Theo Farrell và Shaw (1994), người có nhân cách ranh giới thiếu khả năng hiểu và mô tả trạng thái cảm xúc của mình. Huấn luyện nhận biết cảm xúc là một chương trình có cấu trúc, nhằm thử thách và hướng dẫn bệnh nhân nhận thức cảm xúc của chính mình. Farrell và Shaw cho rằng, một khi đạt được điều này, cảm xúc của cá nhân sẽ ổn định hơn, cá nhân điều hoà những cơn xúc động của mình tốt hơn, dẫn đến giải quyết vấn đề và điều chỉnh các quan hệ liên cá nhân hiệu quả hơn. Chương trình này vận hành dựa trên hệ thống thứ bậc nhận thức về cảm xúc, bắt đầu bằng việc nhận biết các cảm giác thể chất, thông qua nhận biết sự chuyển động và cảm giác của cơ thể, nhận biết các thái cực khác nhau của cảm xúc và sự khác biệt cũng như sự kết hợp của những cảm xúc đối lập, cho đến khi thấu hiểu được những cảm xúc tràn ngập và cảm xúc ít phân cực hơn. Một bài tập cơ bản có thể diễn ra như thế này: cá nhân đứng ở một góc xa cuối phòng, sau đó đi từng bước thật chậm về phía nhà trị liệu. Khi anh ta đi, nhà trị liệu yêu cầu anh ta mô tả lại từng cảm xúc mà anh ta đang trải nghiệm. Bằng cách lặp lại bài tập này, nhà trị liệu yêu cầu thân chủ rút ra mối liên quan giữa cảm xúc của họ trong suốt quá trình làm bài tập và cảm xúc ở bên ngoài buổi trị liệu. Những buổi trị liệu cấp cao hơn sử dụng đến kĩ thuật kiểm soát suy nghĩ, hành vi, cảm xúc; sử dụng kĩ năng làm giảm muộn phiền. Cho đến nay, đã có nhiều thử nghiệm kiểm tra hiệu quả của phương pháp can thiệp này.
Liệu pháp hoá dược
Từ những năm 1980, đã có các thực nghiệm kiểm tra tính hiệu quả của liệu pháp hoá dược trong điều trị rối loạn nhân cách ranh giới. Những thực nghiệm này đưa ra các kết quả trái ngược. Soloff và cs. (1993) chỉ ra rằng, thuốc an tĩnh (tranquillizer), haloperidol có tác dụng thu hẹp phạm vi của các triệu chứng, bao gồm lo âu, thù nghịch và những ý tưởng hoang tưởng. Song nghiên cứu tiếp theo trên cùng một nhóm khách thể lại không tái tạo lại được kết quả nói trên. Thuốc 3 vòng tỏ ra không có hiệu quả, ngay cả trong điều trị những triệu chứng trầm cảm. Trên thực tế, sau khi dùng thuốc này, ở một số bệnh nhân, đe doạ tự sát, ý tưởng tự sát và hành vi xâm kích lại tăng lên (Soloff và cs. 1986). Theo đó, ngoại trừ thuốc an tĩnh, bao gồm những loại mới hơn như reserpine, có thể giúp cho một số cá nhân (xem chương 3) thì cho đến nay, liệu pháp hoá dược vẫn không phải là một phương pháp trị liệu hiệu quả đối với rối loạn nhân cách ranh giới.