Ngược lại với loạn dục cải trang khi người đàn ông mặc đồ như phụ nữ nhưng anh ta vẫn xác định mình là đàn ông, những người bị rối loạn xác định giới (GID-gender identity disorder) tin rằng họ bị sinh nhầm giới tính. DSM-IV-TR đã định nghĩa:
Ý nghĩ dai dẳng mình là người giới khác
Luôn cảm thấy khó chịu với giới của mình hoặc cảm nhận không phù hợp về vai trò giới của mình
Có các rối loạn stress đáng kể về mặt lâm sàng hoặc có những tổn thiệt về mặt xã hội, nghề nghiệp hoặc những lĩnh vực quan trọng khác.
Ở độ tuổi thanh niên và tuổi trưởng thành, GID được thể hiện với những dấu hiệu ban đầu như tin rằng mình bị sinh “nhầm giới” và mong muốn xoá bỏ những tính cách giới ban đầu. Nhiều người bị rối loạn này đã đề nghị được phẫu thuật để chuyển đổi giới mà họ cho là phù hợp. Họ trở thành loạn dục cải trang. Nhừng người khác không thay đổi cơ bản như vậy song họ cũng cố mặc những quần áo để người khác dễ ngộ nhận họ là người giới khác- giới mà họ mong muốn. Những người có GID thường tìm cách gây sự chú ý tình dục của người cùng giới. Tuy nhiên cũng chưa có tỉ lệ cụ thể về những trường hợp này.
Hầu hết những người có GID, trong tiền sử thời nhỏ thường xuyên có những hành vi khác giới. Các cậu bé có thể là không chơi với bạn con trai mà tích chơi với đám con gái hơn. Chúng thường mặc quần áo nữ và muốn lớn lên thành con gái. Một số còn tuyên bố rằng dương vật và hòn dái chẳng qua là sự nhầm lẫn và chúng hy vọng rằng khi lớn, bằng cách nào đó nó sẽ chuyển thành âm hộ. Các cô bé thì không chịu đái ngồi, chúng không muốn vú to ra và có kinh nguyệt. Chúng cũng có thể từ chối mặc quần áo dành cho con gái. Green và Blanchard (1995) cho rằng có thể phát hiện được những thái độ và hành vi như vậy ở độ tuổi dưới 3 tuổi. Tuy vậy những đặc điểm này không phải là bất biến. Nhiều trẻ lớn lên sẽ có những hành vi phù hợp giới hơn.
Nguyên nhân rối loạn xác định giới
Các yếu tố sinh học
Người ta chưa thấy có những yếu tố di truyền của GID. Những nghiên cứu về hormon sinh dục cũng rất khó đưa ra kết luận bởi lẽ có nhiều người có GID đã dùng hormon giới tính đối lập theo một chương trình trị liệu hoặc ngoài chợ đen. Mặc dù có những khó khăn về giải thích song chưa có cứ liệu nào ủng hộ giả thuyết hormon. Khái quát chung các cứ liệu, Gladue (1985) cho thấy có rất ít sự khác biệt về hormon giữa những người đàn ông có GID, đàn ông bình thường và những người tình dục đồng giới. ở phụ nữ, kết quả cũng tương tự như vậy. Meyer - Bahlung (1979) chỉ tìm thấy một số phụ nữ có GID là có nồng độ hormon nam cao, hầu hết là bình thường.
Một cách giải thích khác về hormon thời kỳ trước khi sinh có thể ảnh hưởng đến hành vi và có thể cả đến xác định giới. Điều này có thể xảy ra đối với cả 2 giới. Con gái của những phụ nữ trong thời kỳ mang thai dùng hormon nam giới để phòng băng huyết tử cung có xu hướng tăng cao những hành vi nam tính ở độ tuổi nhà trẻ- mẫu giáo (Ehorhardt & Money, 1967). Những cậu bé có mẹ dùng hormon nữ trong thời kỳ mang thai thì những hành vi nam tính ít hơn so với các bạn cùng lứa, ít tham gia vào những trò chơi của con trai (Yalom và cs., 1973). Tuy nhiên chưa có bằng chứng về sự chán ghét giới tính của mình ở cả 2 nhóm.
Mặc dù đã có không ít nghiên cứu thất bại trong việc tìm kiếm sự khác biệt giữa não của những người GID và những người không có song cũng đã có một nghiên cứu cũng đã thu được những bằng chứng cho phép nghĩ đến cơ sở thần kinh của rối loạn này. Zhou cs. (1995) đã tiến hành nghiên cứu sinh thiết não ở 6 người đã chuyển đổi giới từ nam sang nữ. Các tác giả đã phát hiện thấy khu vực nghèo tế bào vân tận cùng (Stria terminalis) và nhỏ hơn đáng kể so với những người đàn ông khác. Quả vậy, kích thước của vân tận cùng được tìm thấy điển hình với phụ nữ, chỉ bằng một nửa so với nam giới. Tuy nhiên ý nghĩa thực tiễn của điều này vẫn chưa rõ ràng, mặc dù vân tận cùng được biết là có tham gia điều hành những hoát động tình dục ở chuột đực. Cũng có thể điều này đóng vai trò nhất định trong rối loạn xác định giới.
Những giải thích phân tâm học
Phân tâm học cho rằng những người đàn ông loạn dục chuyển đổi giới có sự xác định giới không rõ ràng. Theo Ovesey và Person (1973), loạn dục chuyển đổi giới ở đàn ông khởi nguồn từ những lo âu bị cách ly thời nhỏ, trước khi có được sự xác định giới. Để nhằm giải toả lo âu, cá nhân đã có huyễn tưởng đồng nhất với mẹ. Bằng cách đó, mẹ và con được hợp nhất và bằng cách này, nguy cơ cách ly đã được loại trừ. Trong ý nghĩ của những người loạn dục chuyển đổi giới anh ta sẽ trở thành người mẹ và giữ chặt lấy những nỗ lực huyễn tưởng thay đổi ý thức về giới từ nam chuyển sang nữ.
Để giải thích mong muốn thay đổi dương vật, Ovesey & Person (1973) nhấn mạnh rằng những người loạn dục chuyển đổi giới không lo lo sợ bị thiến như những cậu bé khác. Dương vật là bằng chứng hiển nhiên rằng cậu ta không thể hợp nhất với mẹ. Cũng với lí do như vậy, cậu ta từ chối những hoạt động tình dục đồng giới bởi điều này có ý khẳng định rằng cậu ta là đàn ông. Do vậy các cậu bé này dường như chối bỏ những trải nghiệm tình dục và nhìn chung hiểu biết hạn hẹp về tình dục, kể cả thủ dâm. Nói tóm lại, động cơ an toàn đã chiếm ưu thế động cơ tình dục và đó cũng là kết quả của sự lo sợ bị mẹ bỏ rơi từ thời thơ ấu.
Điều kiện hoá sớm
Có thể nói lí thuyết về GID được chấp nhận nhiều nhất chính là điều kiện hoá sớm. Cha mẹ của những người mắc GID thường nói rằng họ luôn quan tâm và chú ý đến con cái khi chúng mặc quần áo khác giới. Điều này dường như đúng với các cậu bé, khi chúng được dạy cách trang điểm và một số hành vi phái nữ (Green, 1987). Những yếu tố tinh vi hơn có thể biểu hiện trong trò chơi. Những cô bé nghịch ngợm thường cũng có cha mẹ như vậy và cũng thường gắn kết, tôn sùng bố. Điều này cho phép nhận định rằng những hành vi như vậy đã được học từ cha mẹ và được thưởng khi thể hiện (Zucker và cs. 1994)
Kinh nghiệm điều kiện hoá cũng có thể giải thích tại sao rối loạn xác định giới ở trẻ nhiều hơn so với những người trưởng thành. Những trải nghiệm tuổi thơ được gia đình khuyến khích. Tuy nhiên khi trưởng thành lên, cá nhân chịu ảnh hưởng của nhiều người khác nhau: bạn bè cùng lứa, thầy cô giáo v.v… Và như vậy do những quá trình củng cố khác nhau, những hành vi của trẻ có thể bị “phạt” nên dẫn đến những kết quả khác nhau.
Tuy nhiên cách tiếp cận này cũng khó giải thích đối với những trường hợp cá nhân có niềm tin sai lệch vững chắc về giới và sự kháng đối với bất kỳ một dạng trị liệu tâm lí nào.
Trị liệu rối loạn xác định giới
Trị liệu tâm lí
Hầu hết những người có GID đều kháng trị liệu tâm lí. Do vậy cũng chưa thấy có những thử nghiệm lâm sàng nhằm thay đổi xác định giới được công bố. Tuy nhiên cũng đã có những thông báo về một số trường hợp cho thấy có thể thay đổi được hành vi và thái độ song chủ thể phải thực sự có mong muốn, hoặc thậm chí ngay cả khi họ không tìm kiếm một sự giúp đỡ nào. Barlow cs. (1973) thông báo trường hợp can thiệp với một thanh niên 17 tuổi cũng đã từ chối tái cam kết phẫu thuật chuyển đổi giới. Can thiệp bao gồm hướng dẫn những hành vi, phong thái và kĩ năng xã hội của “đàn ông”. Can thiệp này đã có hiệu quả cuối đợt trị liệu, cá nhân đã cảm thấy những sự khác biệt giữa sự xác định giới về mặt sinh học với tâm lí. Trường hợp can thiệp thứ 2 là một cậu bé 5 tuổi, mặc đồ phụ nữ đã 2 năm trước khi bắt đầu trị liệu (Rekers & Lovaas, 1974). Các nhà trị liệu đã đề nghị cha mẹ cậu bé khởi đầu chương trình trị liệu hành vi. Trong chương trình này, họ phải cổ vũ những hành vi mang tính đàn ông, bao gồm cả những đồ chơi với trò chơi giống đực và vật nhau.
Họ cũng phải phê phán những hành vi nữ tính, ví dụ như chơi với búp bê. Chương trình đã đạt được kết quả trong việc thay đổi hành vi sau 2 năm. Điều này cho phép nhận định rằng sự phát triển những hành vi liên quan đến GID có tính mềm dẻo nhất định.
Phẫu thuật
Nhiều người có GID đã đề nghị được phẫu thuật chuyển đổi giới. Đây là một loại phẫu thuật phức tạp và chia làm nhiều giai đoạn. Đối với nam chuyển sang giới nữ, trị liệu được khởi đầu ít nhất là 1 năm trước khi phẫu thuật (xem hộp 10.2). Đầu tiên cá nhân bắt đầu dùng hormon nữ oestrogen. Hormon này sẽ dần làm thay đổi về cơ thể như vú to ra, da mềm đi. Có thể chuyển mỡ từ vai xuống hông để tạo dáng nữ.
Sau khi bắt đầu, hormon thường không được dùng đều đặn. Cùng lúc đó cá nhân đi chạy điện phân để làm thay đổi kiểu tóc đàn ông. Họ cũng bắt đầu tập nói giọng nữ. Ngay từ thời kỳ đầu một số người đ∙ đi phẫu thuật thẩm mỹ để làm thay đổi nét mặt cho giống với phụ nữ. Hầu hết những thay đổi này đều hồi phục. Phần lớn những thay đổi không dễ chịu đều quay trở lại ít nhất là sau một năm, khi mà cá nhân cần phải sống như một phụ nữ. Chỉ khi “giai đoạn thử” hoàn toàn thành công thì mới thực hiện phẫu thuật. Qui trình này bao gồm cắt bỏ dương vật và tạo âm hộ. Điều này có thể đảm bảo cho giao hợp bình thường.
Quá trình chuyển đổi từ nữ sang nam cũng tương tự như vậy. Liệu pháp hormon sẽ làm thay đổi hình dạng cơ thể, tái phân bố mỡ và làm trầm giọng nói. Tuy nhiên phẫu thuật sẽ khó khăn hơn và thường tí thành công. người ta có thể phẫu thuật tạo được dương vật song nhìn chung là nhỏ và không có khả năng cương cứng. Và như vậy không thể thực hiện được hành vi giao hợp nếu không có sự trợ giúp của các phụ kiện nhân tạo. Phẫu thuật có thể bao gồm cắt cả 2 dạ con và tử cung.
Hậu quả tâm lí và xã hội của phẫu thuật nhìn chung là tốt. Theo số liệu của Viện Wessex về nghiên cứu và phát triển sức khoẻ (1998), 2 năm sau phẫu thuật giới tính, những người được phẫu thuật đã thăm gia đình và bạn bè thường xuyên hơn, hay ra ngoài ăn và có các hoạt động thể thao và tình dục nhiều hơn. Họ cũng có được những kết quả nhỏ nhoi trong công việc, uống rượu bia, đi nhà hát, xem phim. Y.L.S.Smith và cs. (2001) đã nghiên cứu theo dõi trong vòng 4 năm nhóm thanh thiếu niên, những người không phẫu thuật và những người phẫu thuật. Trong khoảng thời gian này, không ai trong số những người được phẫu thuật tỏ ra ân hận về lựa chọn của mình. Họ đều cho rằng họ cảm thấy tốt hơn cả về mặt tâm lí và xã hội. Còn đối với những người không phẫu thuật, nhìn chung họ cảm thấy không tốt lắm mặc dù họ cũng có thể đạt được một sự tiến bộ nào đó trên các thang đo khác nhau như loạn cảm xúc giới tính, không hài lòng với cơ thể. Tuy nhiên những tiến bộ đạt được cũng rất khác nhau tuỳ theo mức độ can thiệp phẫu thuật. Những kết quả tích cực trong các nghiên cứu không kiểm soát đạt được chủ yếu ở các khía cạnh như kiểu dáng thẩm mĩ, chức năng tình dục, tự đánh giá, biểu tượng về cơ thể, cuộc sống gia đình, các mối quan hệ xã hội, tình trạng và sự thoả mãn tâm lí. Chỉ có một số rất ít có những tai biến sau phẫu thuật bao gồm phải thường xuyên tái nhập viện và tự sát. Cũng có những vấn đề mới nảy sinh về việc tái cam kết phẫu thuật. Một số cá nhân có thể yêu cầu phẫu thuật không đau, các điều kiện liên quan đến công việc, gia đình, vợ chồng, con cái và bạn bè một khi giới tính của họ thay đổi.
Tiếp cận phẫu thuật chuyển đổi giới ở nước Anh là khá hạn chế. Trước đây do các nguồn phục vụ chăm sóc sức khoẻ chưa tương thích nên dạng phẫu thuật này không được ưu tiên và rất nhiều người có GID rất khó tìm được nơi để phẫu thuật. Nếu không được thì có thể đặt vấn đề với Cơ quan Dịch vụ chăm sóc sức khoẻ Quốc gia. Nhiều người đã lựa chọn dịch vụ phẫu thuật tư của các chuyên gia trong những công ty tư nhân, ví dụ như TRANSFORM. Tại đây cá nhân được đánh giá mức độ phù hợp giới, được tiến hành liệu pháp hormon trong 1 năm để chờ đợi phẫu thuật và cố gắng sống như một người giới khác, sau đó là phẫu thuật và các hỗ trợ sau phẫu thuật.
Simon là một người đàn ông 30 tuổi đã bắt đầu qui trình này. Anh ta đã được thăm khám và đánh giá là ca có thể thực hiện được. Simon đã bắt đầu trị liệu hormon. Vào thời gian phỏng vấn anh ta đã mô tả điều gì dẫn đến quyết định phẫu thuật chuyển đổi giới và những khó chịu mà anh ta gặp phải:
Tôi rất bực. Tôi biết mình có một cơ thể không phù hợp và không ai có thể thuyết phục được rằng tôi đã sai. Đã từ lâu lắm rồi, kể từ khi tôi nhớ được, tôi đã cảm thấy như thế. Tôi muốn có vú, muốn trở thành con gái, có kinh nguyệt, muốn giải thoát dương vật. Tôi rất khó chịu khi cứ buộc phải chịu đựng những cái mà tôi cho rằng không phải là mình. Thực ra thì cũng tương đối ngại phải chấp nhận điều này và phải đi đến cùng. Tuy nhiên đó cũng là điều tôi muốn…
Tôi cưới vợ và cũng cố để thích nghi. Tôi cũng rất yêu cô ấy. Tuy nhiên là không phải theo kiểu thể xác. Chúng tôi không quan hệ tình dục…cô ấy cũng không phải là người của tình dục. Chính vì vậy mà tôi chăm sóc cô ấy. Cô ta không hấp dẫn nhưng là một người tốt, do vậy đối với tôi điều đó thật dễ chịu, khi mà tình dục không phải là một vấn đề lớn. Điều này có lẽ thật không phải, song chúng tôi là những người bạn tốt của nhau, sống hoà thuận với nhau. Tôi cũng đã cố gắng giữ bí mật. Tôi có một góc nhỏ trong tủ quần áo cất giấu đồ phụ nữ. Tôi mặc nó khi vợ đã đi làm. Khi đó cảm thấy rất tự nhiên và thật là tuyệt vời. Chỉ khi đó tôi mới cảm thấy được mình là mình, là người mình muốn. Tôi còn có bộ tóc giả, mĩ phẩm và đồ nữ trang nên tôi cảm thấy tôi như là phụ nữ. Điều bí mật đã bị lộ khi có lần vợ tôi trở về nhà khi tôi đang mặc đồ phụ nữ và tôi đã phải cố gắng lắm để giải thích cho cô ta hiểu rằng tôi cảm thấy như thế nào và muốn gì. Cô ta nhận ra rằng tôi muốn thay đổi giới tính. Chúng tôi sẽ sống với nhau cho đến khi cơ thể tôi thay đổi do dùng hormon. Nhưng rồi cô ta vẫn muốn sống với tôi mặc cho điều đó diễn ra. Tôi cũng không hiểu cái gì sẽ xảy ra. Vậy là…tôi mặc đồ phụ nữ và đội tóc giả cả ngày. Cô ta biết vậy nhưng vẫn chấp nhận… tôi không phải là “kẻ chuyển đổi” (chuyển đổi giới tính), tôi muốn hơn thế - chỉ mặc đồ phụ nữ đối với tôi là chưa đủ. Họ (những người chuyển đổi) là những người đàn ông thích thể hiện là phụ nữ. Còn tôi luôn luôn muốn là người phụ nữ thực sự. Tuy nhiên sự việc lại dần đi theo hướng tồi tệ hơn. Tôi đã đến chỗ phỏng vấn của Bệnh viện Charing Cross và họ đã chấp nhận tôi vào chương trình của họ. Tuy nhiên y tế địa phương lại không quan tâm đến chuyện này mặc dù tôi đã có thư từ bác sĩ riêng và bác sĩ tâm thần rằng tôi cần phải làm. Do vậy tôi buộc phải đến Transform. Họ gửi tôi tới nhà tâm lí để đánh giá sau đó chấp nhận tôi vào chương trình. Thật là tuyệt với song tôi lại không có tiền nên không thể làm theo con đường thẳng. Tôi rất buồn, buồn ghê gớm. Tôi thật sự cần thay đổi nhưng chẳng ai giúp đỡ tôi cả. Đã có lúc tôi thực sự nghĩ đến tự sát…Tôi nghĩ như vậy là chẳng thay đổi được gì…và tôi cũng không nói gì với vợ và tôi lại càng buồn…
Tôi phải dùng thuốc chống trầm cảm cho đến bây giờ…Tôi nghĩ rằng thuốc đã giúp tôi được ít nhiều… tôi cũng chưa biết làm cách nào để có tiền cho phẫu thuật… tôi có thể bán nhà song như thế thì không phải với vợ tôi, vậy là tôi tạm bằng lòng với việc dùng hormon và tìm cách thay đổi, nhưng tôi cũng chưa biết làm cách nào…
Nhiều người buộc phải từ bỏ môi trường cũ mặc dù họ cảm thấy tự tin hơn trong vai trò giới mới. Họ cũng có thể gặp nhiều khó khăn trong việc thích ứng xã hội và được người khác chấp nhận.
Trị liệu hormon không chỉ làm thay đổi cơ thể mà nó còn kéo theo những biến đổi về tâm lí nhận thức. Van Goozen và cs. (1995) đã thông báo về ảnh hưởng của trị liệu hormon giới tính ảnh hưởng đến các quá trình nhận thức và hành vi. Trong số những phụ nữ chuyển đổi sang nam giới bằng androgens thấy có hiện tượng tăng tính xâm kích, tăng kích thích tình dục và năng lựcđịnh hướng không gian, giảm điểm số trên thang đo mức độ lưu loát ngôn ngữ. Đối với nhóm người chuyển đổi từ nam sang nữ , các tác giả thấy những hiện tượng ngược lại: ít cáu giận, giảm hung tính, giảm kích thích tình dục và giảm khả năng định hướng không gian. Trong khi đó mức độ lưu loát ngôn ngữ lại tăng. Những người đàn ông chuyển đổi sang phụ nữ đang dùng oestrogen cũng cho thấy điểm số trong các bài tập liên tưởng đôi cũng tăng đáng kể so với nhóm không dùng oestrogen (Miles và cs. 1998).