Giải phẫu bệnh u đại tràng

31.1841

Trong ống tiêu hoá, đại tràng, kể cả trực tràng, là nơi có xuất độ u cao nhất. Theo tài liệu nước ngoài, ung thư đại tràng là ung thư gây tử vong thứ nhì sau ung thư phổi. Theo Parkin và cộng sự 1988, ước tính số ca ung thư mới mắc trong một năm thì ở các nước phát triển, ung thư đại tràng đứng thứ nhì sau ung thư phổi, còn ở nước đang phát triển thì ung thư đại tràng đứng hàng thứ 8.

Trong các u của đại tràng thì pôlíp thượng mô có xuất độ cao nhất, với hình thái và tính chất đặc thù. Kế đến là carcinom. Các loại u lành khác như u mỡ, u mạch máu... rất hiếm gặp và có tính chất giải phẫu bệnh giống như ở các vị trí khác trong cơ thể.

Pôlíp

Pôlíp có thể có trong 25% đến 50% người già. Có hai loại pôlíp, pôlíp không phải u, được gọi là pôlíp tăng sản, và pôlíp u được gọi là u tuyến. Các u tuyến được coi như là tổn thương tiền ung thư và do đó đòi hỏi các bác sĩ lâm sàng phải phát hiện và điều trị sớm.

Các u tuyến lại được chia làm 3 loại tùy theo đặc tính mô học: dạng ống tuyến, dạng ống nhánh và dạng nhánh.

Có sự tương quan giữa kích thước pôlíp với loại mô học và với đặc tính sinh ung thư. Loại có kích thước nhỏ nhất là pôlíp tăng sản, kế đến là u tuyến ống và loại có kích thước to nhất là u tuyến nhánh. Loại pôlíp tăng sản luôn luôn lành tính, còn loại u tuyến nhánh có xuất độ 25% đến 50% có thể trở thành ung thư. Loại u tuyến ống có kích thước trung bình thì vấn đề trở thành ung thư của u còn đang được bàn cãi.

Tất cả các pôlíp này đều xuất nguồn từ các tế bào nằm sâu trong các hốc của tuyến niêm mạc đại tràng. Bình thường, hiện tượng phân bào rất hiếm có ở 1/3 sâu của các hốc. Có lẽ do cơ chế kiểm soát hoạt động phân bào bị rối loạn mà các pôlíp thượng mô được hình thành. Sự hình thành các pôlíp tăng sản không phải u do sự thiếu kiểm soát trong hoạt động tăng trưởng của các tế bào hốc ở một vùng hơi rộng. Sự hình thành các pôlíp tân tạo (u thật) là do mất hoàn toàn sự kiểm soát các hoạt động tăng trưởng dọc theo cả hốc. Kích thước sau cùng của một pôlíp tân tạo phụ thuộc vào thời gian, vào mức độ mất khả năng kiểm soát sự tăng trưởng, vào mức độ máu nuôi và vào các yếu tố khác chưa được biết.

Pôlíp tăng sản

Pôlíp tăng sản chiếm tỷ lệ 90% tất cả các pôlíp thượng mô trên các khảo sát mổ tử thi. Nhưng trong các pôlíp được sinh thiết thì pôlíp tăng sản chỉ chiếm tỉ lệ 15-20%. Có sự khác biệt tỉ lệ như trên là vì hầu hết các pôlíp tăng sản đều không gây triệu chứng, chỉ được phát hiện và cắt bỏ một cách tình cờ khi bệnh nhân được điều trị một bệnh khác.

Bệnh có ở mọi tuổi, nhưng thường được chẩn đoán ở bệnh nhân 60 đến 70 tuổi, nhân lúc bệnh nhân được khám bằng soi đại tràng sigma, nội soi đại tràng và X.quang cho các bệnh khác (ví dụ: ung thư đại tràng).

Về vị trí

Pôlíp có ở trực tràng và đại tràng sigma 60-80%, đại tràng lên 20%, và các nơi còn lại của đại tràng 10%.

Về hình thái

Tổn thương không có cuống, tròn hoặc dài, trơn láng, ướt, ở đỉnh đầu của các nếp gấp niêm mạc, đường kính thường khoảng dưới 5mm. Có thể có một pôlíp nhưng thường có nhiều pôlíp. Trên các bệnh phẩm phẫu thuật, pôlíp thường có kích thước to hơn và có thể có cuống, giống như các u tuyến ống.

Dưới kính hiển vi, pôlíp tăng sản gồm những ống và những hốc tuyến có hình thái rõ ràng, lót bởi một lớp tế bào thượng mô không tân sinh dưới dạng biệt hoá của tế bào đài hoặc tế bào hấp thu. Do có nhiều tế bào thượng mô, bờ của pôlíp khi nhìn nghiêng như có hình răng cưa. Các pôlíp tăng sản to đôi khi có các ổ biến đổi dạng tuyến (sẽ mô tả ở phần sau).

U tuyến ống

Chiếm tỷ lệ khoảng 75% các u tuyến, cho nên, đôi khi người ta gọi là pôlíp tuyến. Bệnh có thể ở người bình thường hoặc có trong một số hội chứng có tính chất di truyền (ví dụ: bệnh đa pôlíp gia đình). Trong phần này, chúng tôi chỉ đề cập đến loại không có liên quan đến các hội chứng có tính chất di truyền.

Tuổi mắc bệnh trung bình là 60 tuổi. Giới nam có xuất độ bệnh cao gấp hai lần giới nữ. Xuất độ bệnh tăng dần sau 30 tuổi.

Tổn thương có chủ yếu ở đại tràng trái kể cả trực tràng (75%). Khoảng 50 đến 60% có ở trực tràng và đại tràng sigma.

Hơn 50% trường hợp chỉ có một tổn thương, 30 - 40% có 2 hay hơn 2 tổn thương có cùng một lúc, và khoảng 15 - 17% có hơn 5 tổn thương. Hầu hết tổn thương có cuống nhỏ dài 1 đến vài cm và có đầu giống như trái dâu to từ vài mm đến vài cm, vì vậy, còn có tên gọi là u tuyến có cuống. Từ cuống có một trục bằng mô sợi-mạch máu đi đến đầu u. Cuống u được phủ bởi một lớp niêm mạc ruột bình thường. Đầu u được phủ bởi lớp thượng mô rất dày. Đôi khi, u không có cuống mà có dạng hoặc tròn, hoặc như dạng não, hoặc phẳng dạng mảng.

Vi thể:

Lớp thượng mô tuyến của đầu u gồm những ống và những tuyến dài sắp xếp dày đặc, ngăn cách nhau bởi mô đệm sợi thưa. Tế bào thượng mô có hình thái ít biệt hoá, dù vẫn còn rải rác một ít tế bào đài. Đặc điểm tế bào ít biệt hoá là tiêu chuẩn để chẩn đoán phân biệt giữa u tuyến tân tạo với pôlíp tăng sản. Các tế bào này cao, khít nhau, có nhân xếp kiểu giả tầng, tạo hình ảnh "hàng rào". Nhân tế bào rất tăng sắc với sự gia tăng của tỉ lệ nhân/bào tương. Có thể có nghịch sản, không điển hình, có phân bào, nhưng không có thoái sản.

Khi trở thành carcinom, các tuyến và các hốc có khuynh hướng xếp dày đặc, đôi khi có hình ảnh các tuyến "đâu lưng" với nhau (back to back). Các tế bào cũng nhiều hơn không xếp hình hàng rào nữa mà chồng lên nhau. Nhân tế bào tăng sắc hơn, có nhiều phân bào hơn và có phân bào bất thường. Màng đáy của các tuyến có thể vẫn còn nguyên (carcinom tại chỗ) hoặc tế bào u đã xâm nhập mô đệm sợi-mạch máu, hoặc xâm nhập lớp cơ niêm, hoặc xâm nhập trục mô sợi-mạch máu của u.

Khoảng 20 đến 25% các u tuyến ống có thành phần dạng nhánh. Khi có biến đổi thành carcinom, thì thành phần biến đổi này có trong các chỗ dạng nhánh. Các u tuyến ống không có thành phần nhánh rất hiếm khi hoá ác, và thường có đường kính nhỏ (đường kính dưới 1cm). Sự hiện diện của thành phần nhánh làm cho u dễ trở thành carcinom. U càng lớn thì càng dễ có thành phần nhánh và càng dễ thành carcinom. Xuất độ trở thành carcinom là 3 đến 5% cho các u tuyến ống nói chung.

U tuyến ống thường được tình cờ phát hiện lúc mổ tử thi, lúc làm nội soi ruột hoặc lúc chụp X.quang đại tràng để chẩn đoán một bệnh khác. Đôi khi, u xuất huyết hoặc gây lồng ruột.

Nếu u có cuống, chỉ cần cắt u là đủ. Nếu u không có cuống, cần phẫu thuật rộng, cắt đoạn đại tràng bởi vì có từ 15 - 20% trường hợp u còn sót lại nếu chỉ cắt u.

U tuyến nhánh

Bất kỳ u tuyến đại tràng nào có trên 50% (vài tác giả đề nghị 75%) cấu trúc nhánh thì được gọi là u tuyến nhánh. Đây là loại pôlíp thượng mô to nhất, có diễn tiến xấu nhất và hiếm gặp nhất (10 đến 15% các u tuyến được cắt bỏ). Tuổi có xuất độ bệnh cao là 60 đến 65 tuổi, hiếm gặp ở tuổi dưới 50. Giới nam và giới nữ mắc bệnh ngang nhau.

Vị trí u như sau: trực tràng 50-55%, đại tràng sigma 30%, đại tràng xuống 10%, các phần còn lại của đại tràng 5-10%.

U có kích thước thay đổi, có đường kính từ 1 đến 10cm, không có cuống (có đáy rộng), hơi có thùy, hay mịn như da, màu xám. Đôi khi có những chỗ xuất huyết hoặc loét bề mặt. Rất hiếm khi u có cuống rộng.

Vi thể:

Có ít nhất phân nửa u tuyến nhánh có những nhú giống ngón tay hoặc đôi khi phân nhánh, phủ bởi lớp thượng mô dạng pôlíp. Phần còn lại của u là cấu trúc dạng ống. Có sự tương quan giữa kích thước u với cấu trúc nhánh. Mỗi nhú có một trục sợi-mạch máu, phủ bởi lớp thượng mô. Lớp thượng mô này có thể chỉ là một lớp tế bào trụ cao xếp đều đặn, hoặc có thể là những tế bào thoái sản sắp xếp thành nhiều lớp lộn xộn hoặc đôi khi thành ống tuyến thoái sản, kèm nhiều phân bào.

U tuyến nhánh thường gây triệu chứng lâm sàng hơn các loại pôlíp khác, với xuất huyết trực tràng. Đôi khi, do u tiết ra nhiều chất nhầy có nhiều protein và potassium nên bệnh nhân có thể có tình trạng giảm protein huyết, giảm albumin huyết, giảm kali huyết. Rất hiếm khi u gây tiêu chảy kéo dài với mất nước và chất điện giải.

U tuyến nhánh là tổn thương tiền ung thư. 10% các u có carcinom tại chỗ và 25% đến 40% có carcinom xâm nhập. Cần phát hiện và cắt bỏ u sớm.

U tuyến ống-nhánh

Cấu trúc u vừa có ống vừa có nhánh với 20% đến 50% thành phần nhánh. Như đã đề cập ở trên, nếu u có dưới 20% thành phần nhánh thì được coi là u tuyến ống. Khả năng hoá ung thư của u tuyến ống-nhánh ở giữa hai loại trên.

Vị trí u trong đại tràng tương tự như u tuyến ống. Đường kính u từ 0,5 đến 5cm (ở giữa kích thước của hai loại trên). Hầu hết u có cuống nên khó phân biệt với u tuyến ống nhưng u có khuynh hướng phát triển thành không có cuống hơn.

Vi thể:

U có thể có hình thái hiền lành của u tuyến ống, có thể có các hình thái không điển hình hoặc thoái sản, có thể có hình thái của carcinom xâm nhập ở thành phần nhánh. Chỉ có thể phân biệt 3 loại u tuyến bằng hình thái vi thể.

Liên quan giữa u tuyến với carcinom

Tất cả các u tuyến đại tràng đều có thể trở thành carcinom, nhiều nhất là loại u tuyến nhánh, ít nhất là loại u tuyến ống.

Một mối liên quan rất quan trọng đã được lặp lại nhiều lần, đó là mối liên quan giữa kích thước của u tuyến (dù là loại mô học nào) với khả năng có carcinom. Xuất độ ung thư trong các pôlíp có đường kính dưới 1cm rất thấp. Xuất độ này là 5 đến 10% ở các u tuyến to 1 đến 2cm và khoảng 30 đến 40% ở các u tuyến to hơn nữa.

Mối liên quan thứ hai là xuất độ có carcinom tăng theo số lượng của thành phần nhánh chứa trong u tuyến. Vì vậy, một số tác giả cho rằng sự hình thành ung thư là một diễn tiến sinh học, bắt đầu bằng sự tăng sản có kiểm soát, tiến dần đến sự hình thành các tuyến ống tân tạo không được kiểm soát, rồi thành phần cấu trúc nhánh, và cuối cùng đến carcinom.

Ba câu hỏi khó trả lời được đưa ra:

(1): có phải tất cả các u tuyến đều trở thành ung thư nếu có đủ thời gian ?

(2): với thời gian bao lâu thì carcinom hình thành ?

(3): có phải tất cả các carcinom đại tràng đều xuất nguồn từ u tuyến có trước ?

Trước hết, không chắc chắn rằng tất cả các u tuyến đều sẽ trở thành carcinom.

Có rất nhiều bệnh nhân bị bệnh đa pôlíp gia đình, trong đó có những u tuyến ống và u tuyến nhánh, chỉ có một số bệnh nhân này bị carcinom đại tràng. Ngoài ra, khi có carcinom xuất hiện trên các u tuyến to, thì các u tuyến còn lại vẫn lành tính. Một số khảo sát cũng cho thấy rằng có những u tuyến nhánh bị tái phát sau khi cắt bỏ vẫn mang đặc tính lành mà không trở thành ung thư.

Với câu hỏi về thời gian, người ta có thể trả lời, dù do dự rằng: sau nhiều năm, có thể là 10 năm, một u tuyến mới có thể trở thành ung thư. Theo một khảo sát, người ta thấy tuổi trung bình của bệnh đa pôlíp gia đình được chẩn đoán là 27 tuổi và tuổi trung bình của bệnh này lúc được chẩn đoán có ung thư là 39 tuổi (cách nhau 12 năm). Trong thời kỳ mà phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ đại tràng chưa được thực hiện để điều trị bệnh đa pôlíp gia đình, một khảo sát cho thấy trong 59 bệnh nhân bị bệnh này có 12% bị ung thư trong 5 năm, 25% bị ung thư trong 10 năm, 30% trong 15 năm, và trên 50% trong 20 năm.

Với câu hỏi thứ ba thì câu trả lời vẫn còn chưa được rõ ràng. Một mặt, người ta thấy những carcinom đại tràng có đường kính dưới 1cm rõ ràng không xuất nguồn từ các u tuyến có trước. Mặt khác, các khảo sát về dịch tễ học cho thấy, ở nhiều xứ, có sự đi song song giữa xuất độ cao của ung thư đại tràng với xuất độ cao của u tuyến. Ví dụ, ở Nhật có xuất độ thấp của ung thư đại tràng, tương ứng với xuất độ rất thấp của u tuyến. Có tác giả còn cho rằng, ngay cả những carcinom có kích thước nhỏ 1 đến 2cm cũng có thể xuất nguồn từ một u tuyến và đã xóa đi tất cả các vết tích của u tuyến có trước đó. Vì vậy, có một mối liên quan ngược giữa sự tồn tại của mô u tuyến với kích thước của ung thư. Theo Gilbertsen, 1974, khi một số đông bệnh nhân được theo dõi định kỳ bằng nội soi đại tràng sigma và được cắt bỏ tất cả chỗ lồi lên trong niêm mạc thì xuất độ ung thư trực tràng và đại tràng sigma sẽ giảm xuống đến 85%. Vì vậy, nhiều tác giả cho rằng tất cả hoặc hầu hết ung thư đại tràng xuất nguồn từ các u tuyến có trước dù điều này khó được xác định rõ ràng.

Dù các câu trả lời chưa dứt khoát nhưng trên quan điểm thực tế, cần nhớ rằng trên bệnh nhân có pôlíp đại tràng, dù pôlíp có kích thước nhỏ, mà không lưu ý đến là một việc làm nguy hiểm.

Các hội chứng đa pôlíp

Bệnh di truyền, do gen trội trên thể nhiễm sắc thường. Trong nhiều trường hợp, bệnh kèm theo các dị tật khác ngoài ruột. Có 6 hội chứng đã được mô tả bởi Mc. Kusick từ năm 1962. Bốn hội chứng quan trọng nhất là bệnh đa pôlíp gia đình, hội chứng Peutz-Jeghers, hội chứng Gardner, và hội chứng Turcot.

Bệnh đa pôlíp gia đình của đại tràng:

Gồm hàng ngàn pôlíp tân tạo nằm đầy lòng đại tràng, đôi khi có cả ở phần cao hơn của ruột, và ở dạ dày. Dù là bệnh di truyền theo gen trội trên thể nhiễm sắc thường, các pôlíp không xuất hiện trước tuổi 20 đến 30 tuổi. Một người thuộc gia đình mắc bệnh này nếu không có pôlíp ở tuổi 40 thì cũng không chắc là có pôlíp ở tuổi trễ hơn.

Các pôlíp này thường nhỏ, đường kính 1cm, có cuống và là dạng u tuyến ống. Khi có nhiều, xếp dày đặc, các pôlíp làm cho bề mặt niêm mạc có dạng như lông thú. Dưới kính hiển vi, các pôlíp này thường là u tuyến ống, ít khi pôlíp không có cuống, có dạng u tuyến nhánh.

Các pôlíp này có xuất độ cao trở thành carcinom, nhất là các pôlíp to và trên các bệnh nhân không được điều trị sớm bằng cách cắt bỏ toàn bộ ruột có pôlíp. Thời gian có pôlíp càng dài, khả năng hoá ác càng cao. Khả năng trở thành ung thư của bệnh đa pôlíp gia đình cao hơn nhiều so với các pôlíp đã đề cập ở phần trên. Chẩn đoán pôlíp bằng nội soi đại tràng, bằng X.quang đại tràng có barýt.

Hội chứng Peutz-Jeghers:

Cũng là bệnh di truyền do gen trội trên nhiễm sắc thể thường. Bệnh nhân có rất nhiều pôlíp trong toàn bộ ống tiêu hoá, đặc biệt là ruột non, kèm theo các đốm sắc tố ở niêm mạc miệng, môi, các ngón tay và lòng bàn chân.

Các pôlíp trong hội chứng này giống như trong bệnh đa pôlíp gia đình hoặc u tuyến ống không do di truyền, nhưng thường thường, chúng có dạng cuộn như não hoặc dạng ngón tay gồ lên trên bề mặt niêm mạc ruột.

Vi thể:

Thay vì là những ống và tuyến như u tuyến ống, các pôlíp của hội chứng Peutz-Jeghers gồm những hamartom với những bọc dãn nở chứa đầy mucin và được lót bởi những tế bào thượng mô tiết nhầy giống bình thường.

Khác với bệnh đa pôlíp gia đình đã kể trên, các pôlíp của hội chứng Peutz-Jeghers không trở thành ung thư.

Tuy nhiên, những người thuộc gia đình mắc hội chứng này có thể có các u tuyến tân tạo và ung thư, nhưng không chỉ là ung thư của ống tiêu hoá mà còn có thể là ung thư ngoài ống tiêu hoá.

Hội chứng Gardner:

Gồm đa pôlíp kèm theo các u bó sợi và các u ở bất kỳ nơi nào. Các u bó sợi có thể có ở thành bụng hoặc ở màng ngoài xương, ở hốc mắt, ở mạc treo, ở trung thất, ở tứ chi, ở thân người, và ở vùng đầu cổ, có thể xâm nhập mô kế cận, dễ tái phát dù không cho di căn. Các pôlíp của hội chứng Gardner cũng dễ trở thành ung thư giống như pôlíp trong bệnh đa pôlíp gia đình. Các u ngoài ruột có thể có ở da, dưới da và xương.

Hội chứng Turcot:

Gồm đa pôlíp ở đại tràng và u não. Bệnh di truyền do gen lặn trên thể nhiễm sắc thường. Các pôlíp đại tràng có thể hoá ác, nhưng mức độ hoá ác chưa được biết chắc chắn.

Các loại pôlíp khác

Gồm các u lành của vách ruột như u cơ trơn, u sợi, u mỡ, u mạch máu, u sợi thần kinh với hình thái giải phẫu bệnh giống như ở các vị trí khác. Khi các u này còn nhỏ, có thể có dưới dạng những tổn thương trong vách. Khi u to, có thể có dạng pôlíp. Hiếm khi các u lành này gây triệu chứng lâm sàng.

Ngoài ra, còn có 2 loại tổn thương khác dạng pôlíp. Đó là pôlíp ở thiếu niên và pôlíp limphô.

Pôlíp ở thiếu niên ở đại tràng, nhất là ở đại tràng sigma và trực tràng. Pôlíp này thường to và có cuống, với nhiều mô đệm sợi mạch máu thưa và các tuyến dãn rộng (có chỗ tạo bọc). Các tổn thương này phát xuất từ những tuyến bất thường bẩm sinh tạo thành những bọc nhầy tồn dư. Có thể có thấm nhập bạch cầu trong mô đệm. Hiếm khi pôlíp này hoá ác và tái phát.

Pôlíp limphô, rất hiếm gặp, gồm rất nhiều mô limphô, phủ bởi lớp niêm mạc ruột đều đặn, đôi khi teo đét. Mô limphô trong pôlíp có thể hoàn toàn bình thường, với các nang limphô rõ ràng và mô đệm là các limphô bào trưởng thành. Có tác giả cho rằng đây là loại limphom dạng cục ở ruột. Cũng có tác giả cho rằng đây là những ổ tăng sản limphô dưới niêm mạc ruột. Trong hầu hết trường hợp, chỉ cần cắt bỏ pôlíp là đủ trị khỏi. Đôi khi, có các u thật của mô limphô có ở trực tràng dưới dạng nguyên phát hoặc là một biểu hiện của limphom toàn thân. Khi đó, cần phải chẩn đoán phân biệt kỹ.

Carcinom tuyến

Chiếm tỷ lệ 98% các ung thư đại tràng, là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ hai (60.000 người mỗi năm) sau ung thư phổi (117.000 người mỗi năm) ở Hoa Kỳ.

Theo Nguyễn Chấn Hùng và cs., tại TP. Hồ Chí Minh, năm 1997, trong 10 loại ung thư có xuất độ cao nhất, ung thư đại tràng đứng hàng thứ 4 ở giới nam, hàng thứ 3 ở giới nữ.

Về phương diện dịch tễ học, yếu tố môi trường giữ vai trò rất quan trọng.

Bệnh có xuất độ cao nhất ở vùng Tây Bắc Âu, vùng Bắc Mỹ, một số vùng Anglo-Saxon, và có xuất độ thấp nhất ở Nam Mỹ, Châu Phi, Châu Á. Dường như bệnh thường xảy ra hơn ở những người có mức sống cao. Tuy nhiên, ở Nhật, nơi có mức sống cao, lại là nơi có xuất độ bệnh thấp. Hơn nữa, giữa những người có mức sống cao, xuất độ bệnh cũng rất thay đổi.

Ở Hoa Kỳ, người da đen có xuất độ và tử suất do carcinom đại tràng cao hơn người da trắng. Ngay trong một nước, xuất độ bệnh cũng thay đổi theo tùy vùng địa dư, vùng thành thị thì có xuất độ bệnh và có tử suất cao hơn vùng nông thôn. Những di dân từ xứ này sang xứ khác sau nhiều thế hệ sẽ có xuất độ bệnh giống như dân bản địa. Một khảo sát cho thấy những di dân Nhật đến Hoa Kỳ có xuất độ bệnh cao gấp 3-4 lần so với dân Nhật ở tại Nhật. Dù có sự khác biệt về xuất độ bệnh theo nước và theo chủng tộc, vai trò của các yếu tố di truyền vẫn không rõ ràng. Chỉ có một số ít trường hợp, trong đó, người ta thấy các thân nhân của những bệnh nhân bị ung thư đại tràng thì có xuất độ bệnh cao hơn người khác. Ngoài ra, còn có hội chứng di truyền có kèm theo xuất độ cao của bệnh.

Vai trò của các yếu tố thực phẩm vẫn còn nghi ngờ.

Carcinom đại tràng có xuất độ cao nhất ở tuổi 70. Dưới 25% trường hợp bệnh được chẩn đoán ở người dưới 50 tuổi, trong số đó có những người đã mắc bệnh di truyền đã đề cập ở phần bệnh pôlíp ở trên. Giới nam và nữ có xuất độ bệnh ngang nhau, ngoại trừ loại carcinom trực tràng và hậu môn thì giới nam có xuất độ bệnh gấp hai lần giới nữ.

Nguyên nhân và sinh bệnh học

Người ta thấy có hai vấn đề liên quan:

(1) Các tổn thương tiền ung và nghịch sản giữ vai trò quan trọng.

(2) Các yếu tố thực phẩm.

Các tổn thương có trước của đại tràng như các u tuyến nhánh, viêm loét đại tràng, viêm đại tràng trong bệnh Crohn, bệnh đa pôlíp gia đình, hội chứng Gardner, hội chứng gia đình-ung thư (trong đó thường gặp ung thư đại tràng và các loại ung thư khác). Khả năng trở thành ung thư của các tổn thương này đã được đề cập ở phần trước.

Vai trò của thực phẩm, vẫn còn đang được khảo sát vì còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng. Có hai vấn đề đã được xác nhận. Đó là vai trò của thức ăn có thịt và mỡ động vật, vai trò của thực phẩm ít chất xơ.

Ăn nhiều thịt, nhất là thịt bò, trong đó có nhiều mỡ có thể dễ bị ung thư đại tràng. Theo giả thuyết này, thực phẩm có nhiều mỡ động vật có hai tác dụng: làm tăng lượng acid mật và các sterols trung tính, làm thay đổi các vi khuẩn có sẵn trong ruột. Sự thay đổi này thúc đẩy sự phát triển của các bacteroides, ức chế và làm tăng tương đối số vi khuẩn yếm khí đặc biệt là các Clostridium. Các vi khuẩn này có thể biến đổi các acid mật và sterols trung tính thành các chất chuyển hoá có khả năng thúc đẩy hoặc mở đầu cho sự hình thành các u.

Bữa ăn với thực phẩm ít chất xơ có thể làm giảm độ lớn của phân, làm kéo dài thời gian phân ở lại trong đại tràng, do đó, tạo cơ hội cho sự sản xuất các chất sinh ung nội sinh và làm cho niêm mạc ruột phải tiếp xúc lâu hơn với các chất sinh ung. Sự giảm độ lớn của phân còn làm giảm sự hòa tan và mức bám của các chất sinh ung trong phân. Các bằng chứng này được ghi nhận từ các khảo sát dịch tễ học ở Phi Châu. Người ta thấy rằng người Bantus, có thói quen ăn thực phẩm nhiều chất xơ thì có tần suất ung thư đại tràng thấp hơn các người Phi châu ở thành thị (ăn ít chất xơ).

Tuy nhiên, có những lập luận khác về vai trò của thực phẩm ít chất xơ trong vấn đề sinh ung:

(1): thời gian phân đi qua đại tràng không chỉ tùy thuộc vào thực phẩm mà còn do yếu tố di truyền.

(2): các thực phẩm ít chất xơ cũng là những thực phẩm có ít các sinh tố A, B, E (có trong rau, quả) là những sinh tố được coi như làm giảm nguy cơ mắc bệnh ung thư.

(3): một số loại rau cải họ thập tự như: cải bông, bông cải, cải bắp... có khả năng ức chế sự hình thành ung thư nhờ vào tác dụng làm giảm hoạt động của enzyme hydrocarbon hydroxylase trong ruột (chứ không phải nhờ vào các chất xơ). Loại enzyme này làm cho các chất hydrocarbon sinh ung dễ bị hư và vì vậy có tác dụng bảo vệ niêm mạc ruột.

Như vậy, chế độ ăn uống với thực phẩm ít chất xơ làm tăng nguy cơ bị ung thư đại tràng, không phải chỉ vì nó làm giảm độ lớn của phân và làm kéo dài thời gian phân đi qua ruột mà còn có thể vì các ảnh hưởng khác.

Hình thái giải phẫu bệnh

Theo Robbins 1984, khoảng 70 đến 75% carcinom đại tràng có vị trí ở trực tràng, nơi tiếp giáp trực tràng-đại tràng sigma, hoặc đại tràng sigma. Phần còn lại là đại tràng xuống, đại tràng ngang, manh tràng. Theo Sherman, trên 50% carcinom ở trực tràng, 20% ở đại tràng sigma, 15% ở đại tràng phải, 6 - 8% ở đại tràng ngang, 6 - 7% ở đại tràng xuống và chỉ có 1% ở hậu môn. Hiếm khi có nhiều tổn thương một lúc, nếu có, thì trên các bệnh nhân có tiền căn bệnh đa pôlíp gia đình hoặc viêm loét đại tràng.

Mặc dù tất cả carcinom đại tràng đều khởi đầu bằng carcinom tại chỗ, nhưng khi được phát hiện, đều có hình thái của một trong 2 dạng sau đây:

Carcinom của đại tràng trái

Tổn thương ban đầu có dạng nốt nhỏ gồ cao hoặc dạng pôlíp. Nốt này lớn dần thành một mảng phẳng, lan rộng thành vòng trong vách ruột (thời gian ước tính để tổn thương lan hết một vòng chu vi lòng ruột là 1 đến 2 năm), nhưng là tổn thương nông, ăn lan rất chậm vào các lớp sâu. Dần dần, tổn thương vòng bị loét ở giữa, xâm nhập mạch máu trong vách. Điển hình, tổn thương hoàn toàn sẽ có dạng vòng siết ăn cứng vách ruột, làm hẹp lòng ruột kèm loét rộng ở giữa, gây nghẹt ruột. Một số ít trường hợp, tổn thương có dạng hơi gồ lên trong lòng ruột, xâm nhập vách ruột kèm loét nhỏ ở niêm mạc.

Carcinom của đại tràng phải

Tổn thương ban đầu có dạng nốt nhỏ gồ cao giống như tổn thương của đại tràng trái. Nhưng khi tổn thương phát triển, to dần, sùi lên thành khối dạng bông cải hoặc dạng mảng rộng có nhú, chồi vào trong lòng ruột. Hiếm khi có dạng mảng, dạng loét hoặc dạng vòng ăn cứng.

Vi thể:

Dù là loại nào, tổn thương cũng giống nhau. 95% các carcinom đại tràng là carcinom tuyến, trong đó nhiều loại chế tiết chất nhầy. Các chất nhầy thường được tiết ra ngoài tế bào, trong các lòng ống tuyến, trong mô kẽ của vách ruột, làm cho ung thư dễ lan rộng (làm tiên lượng xấu hơn).

Một số loại hiếm là Adenoacanthom (carcinom tuyến có những ổ biệt hoá thành tế bào gai, đặc biệt có ở phần xa của đại tràng), carcinom tế bào nhỏ không biệt hoá xuất nguồn từ tế bào nội tiết (giống như ở ruột non), và carcinom kém biệt hoá, xâm nhập (loại này có thể kèm với các bệnh viêm ruột).

Biểu hiện lâm sàng:

Hầu hết các carcinom ruột đều diễn tiến âm thầm một thời gian lâu trước khi có triệu chứng lâm sàng. Thường thường, vài tháng hoặc vài năm trước khi bệnh được chẩn đoán, bệnh nhân đã có xuất huyết tiêu hoá và / hoặc có thay đổi thói quen của ruột.

Trên lý thuyết, tổn thương ở đại tràng trái thường được phát hiện sớm vì bệnh nhân thường có các triệu chứng rõ ràng như đi cầu ra máu, tiêu chảy, bón và nhờ phương tiện nội soi. Do đó, tiên lượng tốt hơn. Tuy nhiên, ung thư trực tràng và đại tràng sigma lại thường có khuynh hướng xâm nhập hơn nên lại có tiên lượng xấu hơn.

Ung thư của manh tràng và đại tràng phải thường chỉ gây các triệu chứng mơ hồ như yếu sức, mệt mỏi, sụt cân, thiếu máu không thể giải thích.

Điều cần lưu ý là tất cả ung thư đại tràng đều có thể xuất huyết. Do đó, nếu chịu khó tìm máu trong phân (dù có ít) có thể giúp phát hiện bệnh sớm.

Xâm nhập và di căn:

Ung thư đại tràng lan rộng bằng xâm nhập trực tiếp đến các cấu trúc lân cận, bằng di căn qua đường limphô và đường máu.

Các nơi dễ bị di căn là hạch vùng, gan, phổi, xương, phúc mạc, não. Nếu tính chung, 25 đến 30% bệnh nhân được phẫu thuật vì ung thư đại tràng đã có di căn.

Chẩn đoán:

Có nhiều phương tiện chẩn đoán: xét nghiệm tìm máu trong phân, soi hậu môn, nội soi đại tràng sigma, nội soi đại tràng, X quang đại tràng có cản quang kép, cắt lớp điện toán.

Ung thư đại tràng cũng có sản xuất ra một loại kháng nguyên u có thể tìm thấy trong máu. Đó là kháng nguyên phôi CEA. Lượng CEA (carcino-embryonic antigen) trong huyết thanh có liên quan trực tiếp đến kích thước và độ lan rộng của ung thư. Vì vậy, đối với các tổn thương còn mới, chỉ có 19 đến 40% bệnh nhân có CEA trong máu. Con số này lên tới 100% nếu tổn thương đã cho di căn nhiều. Theo một khảo sát không chọn lọc trước mổ trên các bệnh nhân bị ung thư đại tràng thì tỉ lệ CEA dương tính là 60 - 70%. Có giá trị nhất là dùng CEA để đánh giá và theo dõi bệnh sau khi đã mổ cắt u. Nếu u đã được lấy hết hoàn toàn thì CEA biến mất. Nếu sau đó, CEA dương tính trở lại thì có nghĩa là u có thể tái phát. CEA cũng được dùng để đánh giá hiệu quả của hoá trị.

Nhưng cần nhớ rằng xét nghiệm CEA dương tính cũng có trong ung thư phổi, ung thư vú, ung thư buồng trứng, ung thư bàng quang, ung thư tuyến tiền liệt, và một số bệnh khác (như xơ gan do uống rượu, viêm tụy tạng, viêm loét đại tràng).

Tiên lượng:

Tùy thuộc vào độ lan rộng của tổn thương ở ruột, độ lan rộng đến hạch và các nơi khác xa hơn, độ biệt hoá mô học của tổn thương. Tiên lượng chung cho tất cả mọi giai đoạn là 35 - 40% sống thêm 5 năm... Tiên lượng này khá hơn nếu phát hiện và điều trị sớm.

Đánh giá giai đoạn:

Có nhiều cách đánh giá giai đoạn. Trong đó có bảng phân loại của Dukes biến đổi và của AJC (American Joint Committee) được sử dụng nhiều hơn cả.

Bảng: Bảng phân loại Dukes biến đổi cho carcinom đại tràng, kèm tiên lượng (theo Astler VB, Coller FA, 1954).

Phân loại Dukes	% sống 5 năm	Giai đoạn tổn thương
A	100,0	Tổn thương khu trú ở niêm mạc
B1	66,6	Tổn thương lan đến lớp cơ và không có di căn hạch
B2	53,9	Tổn thương lan hết vách ruột nhưng không di căn hạch
C1	42,8	Tổn thương lan đến lớp cơ và có di căn hạch
C2	22,4	Tổn thương lan hết vách ruột và có di căn hạch
D		Có di căn xa

Carcinom tế bào gai

Thường chỉ có ở vùng hậu môn. Tổn thương dạng mảng dày, rồi chồi và loét, giống như carcinom tế bào gai ở nơi khác. Có khuynh hướng xâm nhập tại chỗ, di căn đến hạch vùng rồi di căn xa hơn.

Adenoacanthom

Đã mô tả ở trên, là loại mô học hiếm gặp, có thể có ở bất kỳ nơi nào của đại tràng. Tổn thương có cùng các tính chất sinh học, lâm sàng và đại thể như các carcinom tuyến đại tràng.

Sarcom

Hiếm gặp, gồm sarcom cơ trơn, sarcom mạch máu, sarcom mỡ, sarcom sợi. Tổn thương có dạng khối to như thịt, giống như ở các nơi khác. Có thể cho di căn hạch và di căn xa.

Limphom

Hiếm gặp hơn so với ở dạ dày, ruột non. Có cùng đặc tính với limphom ở dạ dày, ruột non.

0--1