Giải phẫu bệnh ung thư dạ dày

15.6032

Khoảng 90-95% các ung thư của dạ dày là carcinom. Khoảng 3% là limphôm và 2% là sarcom cơ trơn. Ngoài ra, còn có u tế bào ưa bạc (là u nội tiết của ống tiêu hoá). Bốn loại này chiếm 95-99% các ung thư dạ dày.

Carcinom

Dịch tễ học

Theo Silverberg. E, năm 1980, ung thư dạ dày không còn là nguyên nhân gây tử vong nhiều tại Hoa kỳ nữa. Tử suất do ung thư dạ dày đã giảm thấp tại nhiều nước khác như Phần Lan, Úc, các nước phương Tây. Tại Hoa kỳ, năm 1930, tần suất của ung thư dạ dày là 33 trên 100000 dân, nhưng hiện nay chỉ có 7-8 trên 100000. Lý do thì chưa rõ nhưng có lẽ do sự thay đổi của môi trường sống. Tuy nhiên, tại Nhật, phân nửa số bệnh nhân chết vì ung thư là do ung thư dạ dày, nhất là ở đàn ông.

Ngay cả những người di dân thế hệ đầu tiên đi từ những vùng có nguy cơ mắc bệnh cao đến sinh sống ở những vùng có nguy cơ mắc bệnh thấp cũng dễ bị ung thư dạ dày dù họ di cư ngay từ lúc nhỏ. Điều này chứng tỏ là các tác nhân gây bệnh đã ảnh hưởng ngay từ thời thơ ấu. Các thế hệ sau của những người di dân này thì lại có cùng xuất độ bệnh và tử suất như là dân bản địa.

Ở những vùng có nguy cơ mắc bệnh thấp, tuổi có xuất độ bệnh cao là từ 50-60 tuổi, chỉ có 5% bệnh nhân ở tuổi dưới 40.

Ở những vùng có nguy cơ mắc bệnh cao thì nhóm có xuất độ bệnh cao trẻ hơn. Dù ở vùng nào, nam giới cũng mắc bệnh nhiều hơn nữ giới, tỉ lệ là 1,5/1 đến 2/1.

Nguyên nhân và sinh bệnh học

Các yếu tố di truyền: Ít có ảnh hưởng, chỉ có 4% bệnh nhân có tiền căn gia đình có carcinom dạ dày. Ngườiã có nhóm máu A có xuất độ bệnh hơi cao hơn người có nhóm máu khác.

Ảnh hưởng của môi trường: Giữ vai trò quan trọng. Những yếu tố môi trường gồm: chế độ ăn uống, mức sống xã hội thấp, cư dân thành thị, tiếp xúc với tia phóng xạ, những kim loại vết trong đất, nghề nghiệp.

Chế độ ăn uống có vai trò chủ yếu vì nhờ đó người ta giải thích được các khác biệt về dịch tễ học dù chưa xác định được loại thực phẩm đặc hiệu gây bệnh. Một số thực phẩm đã được kể tới là gạo ở Nhật, thức ăn khô ở Wales, thực phẩm từ hạt ở Phần lan, đồ gia vị ở Java. Ăn nhiều hoa quả có nhiều sinh tố C có tác dụng ngừa bệnh. Ngược lại, nitrosamines và nitrosamides được nghi ngờ là chất sinh ung. Các nitrites được thêm vào như là chất bảo quản các thực phẩm như thịt hun khói, các nước chấm, xúc xích. Ở các xứ mà tủ lạnh được sử dụng rộng rãi để bảo quản thức ăn, xuất độ bị bệnh thấp vì người ta không dùng các chất bảo quản có nitrites và vì nhiệt độ tủ lạnh ức chế sự khử nitrates thành nitrites trong thức ăn dự trữ. Phản ứng khử này cũng bị ức chế bởi sinh tố C.

Các tổn thương ở dạ dày: Gồm chuyển sản ruột của biểu mô dạ dày trong viêm dạ dày teo đét, và u tuyến của dạ dày. Các u này nhất là loại chuyển sản ruột và nghịch sản, là những tổn thương tiền ung thư, được coi như là nơi tạo điều kiện cho sự phát triển của carcinom.

Hình thái giải phẫu bệnh

Vị trí tổn thương:

Môn vị và hang vị 50-60%, tâm vị 10%, cả dạ dày 10%, các chỗ còn lại là 20-30%. Bờ cong nhỏ 40%, bờ cong lớn 12%, hết cả chu vi 25%, thành trước hoặc thành sau khoảng 25%. Vì vậy, thường gặp nhất là phần bờ cong nhỏ của môn vị-hang vị. Các tổn thương dạng loét ở vị trí này thường khó chẩn đoán lành hay ác, kể cả trên phim X quang lẫn quan sát trực tiếp, vì đây cũng là vị trí thường gặp của bệnh loét dạ dày. Ngược lại, ở phần bờ cong lớn của môn vị-hang vị thường là ung thư.

Kích thước:

Carcinom lúc bị phát hiện có thể nhỏ (khoảng 10% có đường kính nhỏ hơn 2 cm) hoặc rất lớn chiếm gần trọn dạ dày (khoảng 80% có từ 2 đến 10 cm).

Hinh dạng: Có 5 dạng

Carcinom dạ dày giai đoạn sớm: 10 đến 35% trường hợp. Xuất độ này tùy thuộc vào các cố gắng và phương tiện chẩn đoán sớm. Có khi người ta dùng thuật ngữ carcinom nông. Đó là tổn thương phẳng, cứng và dày của niêm mạc (có thể sờ và nhìn thấy được) hoặc có dạng pôlíp, hoặc bị loét. Có khi là những vùng rộng do tổn thương nhiều ổ. Tổn thương khu trú ở lớp dưới niêm mạc và lớp dưới niêm, không đến lớp cơ, nhưng được coi là carcinom tại chỗ vì có khoảng 5% trường hợp có thể có di căn đến hạch vùng.

Dạng khối sùi với loét ở giữa, không có ranh giới rõ. Nếp gấp niêm mạc nơi có u bị mất hoàn toàn.

Carcinom dạng nấm: khoảng 30% trường hợp. Tổn thương có dạng những khối to, sùi trong lòng dạ dày, xâm nhập sâu và lan ra bên cạnh. Ở giữa tổn thương thường có loét.

Carcinom xâm nhập và loét: khoảng 30% trường hợp. Khó phân biệt với bệnh loét dạ dày mạn tính. Tổn thương điển hình có dạng loét rộng có đường kính 2-8 cm, có bờ không đều và gồ cao, làm tổn thương giống miệng núi lửa. Đáy tổn thương bị hoại tử. Mô dạ dày cạnh thường bị xâm nhập và dày lên và mất nếp gấp niêm mạc.

Tổn thương dạng bông cải có thể có đường kính 6-8cm. U thường xâm nhập mô sâu nhưng mô bên cạnh thì không rõ ràng. Đôi khi, u chế tiết nhầy, có dạng và mật độ như gelatin, vì vậy có tên gọi là carcinom nhầy (colloid carcinoma) và có thể xuất nguồn từ một u tuyến có trước đó.

Carcinom xâm nhập lan tỏa: khoảng 10% trường hợp. Tổn thương lan rộng, đôi khi lan hết vách, không tạo thành khối trong lòng dạ dày. Vách dạ dày, chỗ bị xâm nhập, dày từ 2-3cm, có mật độ cứng như da. Các nếp gấp niêm mạc bị mất hẳn. Trên diện cắt tổn thương, ở hầu hết các vách của dạ dày, có màu trắng xám, rõ nhất là ở dưới niêm mạc và ở dưới thanh mạc. Mô tổn thương có một phần là chủ mô, một phần là phản ứng xơ hoá mạnh. Theo mô tả kinh điển, dạ dày có dạng "cái chai bằng da" "linitis plastica".

Sự phân loại theo 5 dạng trên không có ý nghĩa sinh học. Mới đây, một cách phân loại sinh học chia ung thư dạ dày làm 2 dạng: carcinom dạng lan rộng và carcinom dạng xâm nhập. Dạng lan rộng có dạng khối dính ăn lan theo bề mặt ra bên cạnh, có bờ dễ được xác định giúp các phẫu thuật viên dễ định được mức độ cắt dạ dày. Dạng xâm nhập có các tế bào u xâm nhập, không có bờ rõ ràng và tổn thương lan tỏa hơn.

Bảng: Xuất độ các loại tổn thương. Đối chiếu cách phân loại theo hình dạng với cách phân loại sinh học.

Dạng đại thể	Dạng đại thể	Carcinom dạng xâm nhập
Dạng pôlíp	Dạng pôlíp	0%
Nông	Nông	0%
Loét	Loét	43%
Dạng nấm	Dạng nấm	4%
Lan tỏa	Lan tỏa	91%

Vi thể:

Tất cả carcinom dạ dày đều gồm 2 loại tế bào: tế bào chuyển sản ruột và tế bào chế tiết nhầy dạ dày. Đôi khi có cả 2 loại.

Tế bào chuyển sản ruột có những không bào to chứa chất nhầy ở đỉnh (chất nhầy acid hoặc trung tính). Trên bề mặt phía lòng dạ dày của một số tế bào có thể có các vi nhung mao. Các tế bào này chứa alkaline phosphatase, amino peptidase và -glucuronidase, là loại enzym không có trong tế bào chế tiết nhầy bình thường của dạ dày.

Tế bào chế tiết nhầy dạ dày có trên bề mặt và trong các chỗ sâu của nếp gấp niêm mạc. Chất mucin dưới dạng những giọt nhỏ nằm trong phân nửa đỉnh của tế bào.

Trong các carcinom biệt hoá rõ, cả 2 loại tế bào đều có dạng dễ phân biệt. Trong các carcinom kém biệt hoá hoặc thoái sản, không còn thấy đặc tính chế tiết nhầy hoặc hình dáng đặc thù của các tế bào này nữa.

Cả hai loại tế bào đều có thể hợp thành cấu trúc tuyến rõ ràng (carcinom tuyến), có khi có tạo nhú (carcinom tuyến dạng nhú). Trong các carcinom ít biệt hoá hơn, các tế bào u họp thành những đám dị dạng, những nhóm nhỏ hoặc nằm riêng lẻ. Lượng mucin được chế tiết ra thay đổi, không tùy thuộc loại tế bào u. Nhiều không bào mucin có thể làm căng tế bào, có thể hợẩp lại và đẩy ép dẹp nhân ra sát màng tế bào làm cho tế bào có hình nhẫn (carcinom tế bào hình nhẫn). Có khi chất mucin nằm trong lòng các tuyến ung thư. Có khi tế bào u chế tiết nhiều, tạo nên hình ảnh các tế bào và các tuyến ung thư nằm trôi nổi trong một hồ mucin. Trong các ung thư xâm nhập lan tỏa, các tế bào u nằm trên mô đệm sợi. Mô đệm này làm dày vách dạ dày, có khi rất nhiều làm cho khó tìm thấy tế bào u.

Ung thư dạ dàỳy cũng có thể được chia làm hai loại, loại "tế bào ruột" và loại "xâm nhập dạ dày", tùy theo loại tế bào chiếm ưu thế trong u. Loại "tế bào ruột" thường có trong carcinom dạng lan rộng đi kèm với viêm dạ dày mạn tính, là hậu quả của chuyển sản ruột trong bệnh này, có liên quan gần đến các ảnh hưởng của môi trường, có tiên lượng tốt hơn loại "xâm nhập dạ dày", là loại chiếm ưu thế tại các xứ có nguy cơ cao của carcinom dạ dày. Tuy vậy, cũng không có tương quan hoàn toàn giữa cách phân loại mô học này với độ lan rộng và độ xâm nhập bởi vì có những ung thư có cả hai loại tế bào mà lại có nhiều ổ tổn thương.

Một loại carcinom dạ dày khác được gọi là carcinom không biệt hoá. Tế bào u, nhân tròn hay bầu dục và rất tăng sắc. Bào tương có những hạt chế tiết nhầy thấy rõ trên kính hiển vi điện tử và có phản ứng bạc dương tính. Các u này xuất nguồn từ các tế bào nội tiết của ống tiêu hoá, có thể sản xuất ra các nội tiết tố, polypeptide hoặc một loại amine (ví dụ như histamine-5 hydroxytryptamine, ACTH) nên được xếp trong nhóm u của hệ nội tiết lan tỏa.

Lan rộng và di căn:

Carcinom dạ dày có thể xâm nhập, cho các hạt màu trắng xám dưới thanh mạc, ăn lan hết dạ dày, đến tá tràng (ở tá tràng, carcinom dạ dày thường chỉ ăn lan đến phần dưới thanh mạc mà không gây tổn thương đến niêm mạc).

Di căn đến hạch vùng có trong 80% đến 90% trường hợp. Di căn buồng trứng (u Krukenberg của buồng trứng) có trong 10% trường hợp (sẽ đề cập trong phần u buồng trứng).

Biểu hiện lâm sàng:

Thường không có triệu chứng cho đến khi đã diễn tiến nhiều.

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh đã tiến triển gồm:

Sụt cân: 80%.

Đau bụng: 72%.

Ăn không ngon: 57%.

Ói mửa: 44%.

Thay đổi các thói quen của ruột: 35%.

Nuốt khó: 14%.

Thiếu máu: 12%.

Xuất huyết: 10%.

Các triệu chứng này đều không đặc hiệu cho bệnh. Phân nửa các trường hợp không có hoặc có ít acid chlorhydric trong hang vị.

Có khi, bệnh được phát hiện qua các ổ di căn: di căn gan (trong 10% trường hợp), di căn hạch limphô, kể cả hạch Virchow, di căn buồng trứng, di căn phúc mạc (với những ổ di căn nhỏ ở túi cùng, sờ được khi thăm khám trực tràng bằng ngón tay, được gọi là các hạt cát ở trực tràng (rectal shelf).

Do thường được phát hiện chậm, tiên lượng bệnh thường xấu.

Các u tế bào nội tiết

Gồm u tế bào ưa bạc và carcinoid. Cũng giống như ở ruột, u có thể xâm nhập, di căn trong 1/3 trường hợp (xem trong phần u của ruột).

Các limphom dạ dày-ruột

Limphom dạ dày-ruột có thể là một biểu hiện của limphom toàn thân, cũng có thể là limphom nguyên phát xuất nguồn từ mô limphô có sẵn trong ống tiêu hoá. Dù là loại nào, đặc tính về hình thái cũng như nhau.

Hầu hết có vị trí ở dạ dày và ruột non. Cũng có ở hồi tràng, đại tràng, ruột thừa. Ở dạ dày, limphom nguyên phát chiếm tỉ lệ 3 đến 5% các ung thư dạ dày.

Loại limphom nguyên phát của dạ dày-ruột thường chỉ có ở một vị trí hay ít nhất ở một vùng của ống tiêu hoá. Loại limphom còn lại thì có nhiều ở hạch mạc treo, hạch sau phúc mạc, hoặc ở ngoài ổ bụng.

Đại thể:

Trong phần lớn trường hợp, tổn thương chỉ có ở một đoạn của ống tiêu hoá, dạng xâm nhiễm có bờạ gồ cao, kèm loét niêm mạc phủ. Cũng thường thấy là tổn thương dạng pôlíp với những khối nhiều thùy nhô vào lòng ống, đôi khi có loét bề mặt. Đôi khi, đặc biệt là ở dạ dày, tổn thương xâm nhập rộng tạo thành dạng các nếp gấp khổng lồ, dễ nhầm lẫn với bệnh viêm dạ dày phì đại.

Dù là dạng nào, tổn thương cũng mềm hơn, xám hơn, dai hơn các carcinom. Có thể có hoại tử ở vùng trung tâm tổn thương gây thủng. Trong phân nửa các trường hợp, tổn thương chỉ có ở ống tiêu hoá. Một phần ba các trường hợp có thêm các tổn thương ở hạch vùng. Số còn lại có tổn thương lan tỏa ở các hạch ổ bụng, các tạng và các vị trí ngoài bụng.

Vi thể:

Giống như limphom ở hạch (xem bài bệnh của hạch limphô). Theo cách phân loại của Rappaport, thì limphom mô bào lan tỏa chiếm 60% trường hợp. Kế đến là limphom limphô bào dạng lan tỏa hoặc dạng nang biệt hoá rõ hoặc biệt hoá kém. Rất hiếm thấy bệnh Hodgkin nguyên phát ở ống tiêu hoá. Dù là loại nào, 20 đến 40% các limphom ở ruột non đều có sự hiện diện của tương bào trên mô nền của các tế bào khác. Khi đó, nhiều tác giả gọi là u tương bào, hoặc limphom limphô bào dạng tương bào, hoặc limphom loại Địa Trung Hải (Mediterranean type lymphoma, vì được mô tả ở Israel).

Biểu hiện lâm sàng:

Người lớn, ở cả hai giới nam và nữ có xuất độ cao hơn trẻ em. Tổn thương nguyên phát ở dạ dày thường gây chú ý do các triệu chứng giống như bệnh loét dạ dày. Tổn thương ở ruột non thì gây triệu chứng của tắc ruột, đau, xuất huyết, hiếm khi có thủng ruột. Khi tổn thương lan rộng, bệnh nhân có hội chứng kém hấp thu chất dinh dưỡng.

Bệnh có tiên lượng, nói chung, tốt hơn carcinom. Nhiều trường hợp có thể điều trị được bằng phẫu thuật cắt bỏ. Các trường hợp không thể cắt được, dùng xạ và/hoặc hoá trị. 35% trường hợp có thời gian sống thêm 5 năm. Tiên lượng tùy thuộc chủ yếu vào mức độ lan rộng của bệnh và không tùy thuộc vào loại mô học. Một số khảo sát cho thấy bệnh có thể đi kèm với viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, carcinom.

Cần lưu ý, bệnh viêm dạ dày mạn tính có thể có thấm nhập nhiều tế bào viêm trong vách dạ dày, nên cho hình ảnh đại thể và vi thể giống limphôm. Các tổn thương như thế được mô tả là giả limphom, được phân biệt với limphom nhờ vào các đặc điểm như sau: tổn thương viêm thì có ở trung tâm mầm, có nhiều loại tế bào khác nhau (tương bào, bạch cầu đa nhân, mô bào, limphô bào, nguyên bào sợi), có bờ hoá sợi.

Sarcom

Hiếm gặp, gồm sarcom cơ trơn, sarcom sợi, sarcom tế bào nội mô mạch máu, có hình thái mô học giống ở các nơi khác. Chỉ riêng sarcom cơ trơn thì cần được lưu ý để phân biệt với u nguyên bào cơ trơn. Cả hai có dạng đại thể giống nhau dưới dạng những khối to, giới hạn rõ trong vách và lồi vào lòng dạ dày. U nguyên bào cơ trơn có độ ác trung gian giữa u lành cơ trơn và sarcom cơ trơn. U gồm các tế bào to, đa dạng, nhân ở giữa tế bào, có bào tương nhiều, sáng, hoặc ưa eosin, đôi khi có quầng sáng quanh nhân. Có thể có ít hay nhiều phân bào. Khi có trên 5 phân bào trong quang trường phóng đại 10 lần thì u ác tính và có khả năng di căn. Theo một số khảo sát thì u cho di căn trong 5 đến 30% trường hợp.

Ung thư do di căn

Rất hiếm gặp. Các ung thư cho di căn đến dạ dày có thể là carcinom của bất kỳ nơi nào, đặc biệt là carcinom của vú và mêlanôm ác. Nhưng loại ung thư thường cho di căn dạ dày nhất là limphom và bệnh bạch cầu. Hầu hết tổn thương đều có nhiều ổ, đều ảnh hưởng đến lớp cơ và dưới niêm mạc trước rồi mới ăn lan ra niêm mạc. Có thể có hoại tử trung tâm.

0--1