Kỳ II
Hiệu quả của các biphosphonat
Biphosphonat có khung cấu tạo chung P-C-P. Có 3 nhóm: dẫn chất ankyl biphosphonat (như etidronat), dẫn chất amino biphosphonat (như alendronat), dẫn chất có chuỗi bên cấu tạo vòng (như risedronat).
Về hiệu lực
Biphosphonat gắn kết vào xương, rồi phóng thích rất chậm, làm giảm sự tập trung hoạt động của các hủy cốt bào (tế bào hủy xương) đồng thời ngăn hiện tượng prenyl hóa, ngăn tín hiệu tổ chức sắp xếp bờ nham nhở và bào quan hủy xương (ức chế hủy xương). Dùng 10 năm sẽ làm tăng BMD ở xương đốt sống thắt lưng (13,7%), ở xương đùi (5,4 - 6,7%), ở các mấu chuyển (10,3%). Biphosphonat làm cho xương cứng, chịu lực cao, sau khi ngừng dùng hiệu lực còn kéo dài khá lâu, nhưng không bao giờ tăng BMD quá ngưỡng làm cho xương kém dẻo dai, dễ nứt vỡ, do đó làm giảm gãy xương rất tốt. Biphosphonat đều có tỷ lệ hấp thu thấp (khoảng 1% liều uống), phần được hấp thu sẽ gắn nhanh vào cấu trúc xương, không đi qua các mô ngoài xương nên không có các tác dụng ngoài xương.
Về tác dụng phụ
- Gây viêm loét trợt, hiếm khi gây thủng thực quản. Cách khắc phục: nuốt chửng viên thuốc với nhiều nước (200ml), không nhai ngậm, không dùng thuốc ở tư thế nằm, ít nhất sau khi uống 30 phút mới được nằm.
- Có tiềm năng gây loét dạ dày song hiếm gặp, ngay cả khi phải ngừng thuốc do tác dụng phụ này, về sau vẫn có thể dùng lại alendronat mỗi tuần 1 lần.
- Có thể làm giảm canxi máu (do đưa canxi vào tạo xương), cần kiểm tra trước và định kỳ canxi máu khi dùng. Biện pháp ngăn chặn: dùng với vitamin D.
- Thuốc chứa canxi, thuốc chống acid làm giảm hấp thu biphosphonat (uống cách các thuốc này ít nhất 1giờ).
- Có thể gây khó tiêu, đau bụng, tiêu chảy, ít khi nghiêm trọng (tùy biệt dược, liều).
- Sau 7 năm dùng vẫn an toàn, nhưng sau 5 năm dùng thì hiệu lực không tăng lên.
Từ năm 2006 có phát hiện thêm các tác dụng phụ mới, tuy nhiên cần biết rõ thông tin này để có cách xử lý thích hợp:
- Gây hủy xương hàm: cơ chế giả thiết: các loại biphosphonat (chứa nitrogen) ức chế chuyển hóa của xương trong một thời gian dài, dẫn đến tình trạng trì trệ trong quá trình phục hồi xương do nhiễm khuẩn. Vì xương hàm có mức độ chuyển hóa rất cao, nên tình trạng trì trệ này xảy ra nhiều hơn và gây hủy xương tại đó. Tuy nhiên, đa số chỉ xảy ra khi dùng dạng tiêm zoledronat và pamidronat (94%) khi dùng chữa ung thư (vú, tuyến tiền liệt, đau tủy).
- Gây rung nhĩ: gặp trong 1,3% người dùng, xảy ra khi tiêm tĩnh mạch chữa ung thư (zoledronat) chưa xảy ra khi uống chữa loãng xương (LX) (alendronat, risedronat).
- Gây nhiễm độc thận: xảy ra khi truyền tĩnh mạch. Khắc phục: truyền chậm (3 - 4 giờ với pamidronat, 15 phút với zoledronat); không dùng khi độ thanh thải creatinin <35ml>
- Gây các phản ứng khác: xảy ra khi dùng zoledronat tiêm (16% bị sốt, 9,5% bị đau cơ, 7,8% bị các triệu chứng giống cúm, 6,2% bị đau khớp), trong vòng 3 ngày sau khi dùng thuốc. Pamidronat dạng tiêm cũng có các tác dụng phụ này với tỷ lệ tương tự.
Như vậy, trong LX dùng biphosphonat uống (alendronat, risedronat) vẫn an toàn, riêng biphosphonat tiêm tĩnh mạch (zoledronat, pamidronat) có gây ra một số tác dụng phụ nặng hơn (tuy tỷ lệ xảy ra ít).
Về liều lượng
- Dạng uống: dùng liều hàng ngày alendronat (5 -10mg), risedronat (5mg) hoặc dùng mỗi tuần một lần duy nhất alendronat (70mg), risedronat (35mg). Dùng mỗi tuần một lần, độ an toàn cao hơn. Không dùng cho người mang thai (do chưa đủ thông tin), không dùng cho người suy thận nặng (khi creatinin < 30ml/="" phút),="" nếu="" có="" tình="" trạng="" hạ="" canxi="" máu="" thì="" phải="" điều="" chỉnh="" trước="" khi="">
- Dạng tiêm: mỗi năm chỉ tiêm một lần 5mg zoledronat, tiện lợi hơn, hiệu quả tương đương (hoặc hơn), song có nhiều tác dụng phụ, độ an toàn không cao bằng dạng uống.
Một số thuốc khác
Hormone cận giáp PTH: PTH có vai trò trong việc hủy xương, tạo xương. Trên súc vật, PTH làm hồi phục xương bằng cách kích thích sự thành lập xương ở cả mặt ngoài và mặt trong của bề mặt xương, làm cho vỏ và các bè xương có sẵn dày lên, có thể làm tăng số bè xương, tính liên kết (Seeman E, Delma s PD- 2001). Trên người, một nghiên cứu trên 1.637 nữ MK trước đó bị gãy xương đốt sống, trị liệu mỗi ngày 20μg hoặc 40μg PTH tái tổ hợp trung bình 9 tháng làm tăng BMD (tại đốt sống 9 - 12%, tại cổ xương đùi 3 - 6%, chung 2 - 4%) giảm tần suất gãy xương đốt sống tương ứng với liều dùng là 35% và 31%, giảm tần suất gãy xương ngoài đốt sống ở cả hai liều dùng là 53% (Neer RM- 2001). PTH đôi lúc có thể gây buồn nôn, nhức đầu, có thể làm tăng canxi máu (tùy liều dùng, gặp trên 11% người dùng). Liều cao PTH có gây sarcoma xương ở chuột nhưng không thấy ở khỉ. PTH dùng kéo dài 3 năm không thấy gây ung bướu ở người. Hiện PTH được dùng nhiều ở Âu - Mỹ cho người LX do rối loạn PTH.
Cacitonin: Là một peptid sản xuất từ tế bào giáp trạng C, làm giảm sự tiêu xương bằng cách ức chế trực tiếp hủy cốt bào. Dạng tiêm dưới da có tính dung nạp kém (buồn nôn, bừng mặt, tiêu chảy). Dạng dùng qua đường mũi (chiết xuất từ cá hồi) dung nạp tốt, không có các tác dụng phụ trên. Một nghiên cứu (PROOF) trên 1.255 nữ MK dùng cacitonin qua đường mũi (200IU/ ngày) làm giảm 30% gãy xương đốt sống so với giả dược.
Calcitriol: là tiền chất của vitamin D. Dùng điều trị LX cho kết quả kém và không thống nhất trong các thử nghiệm. Với sự hiểu biết về chuyển hóa vitamin D hiện nay, nhiều tác giả khuyên không nên dùng calcitriol trong điều trị LX.
Các thuốc hỗ trợ
Trong LX có sự thoái hóa khớp. Có thể dùng các thuốc hỗ trợ làm tăng số lượng, chất lượng các chất dịch (chất bôi trơn khớp) như glucosamin. Khi dùng thuốc sẽ làm giảm sự khô khớp, khớp không bị kêu răng rắc, giảm đau, cử động dễ dàng. Nhưng đây chỉ là thuốc hỗ trợ trong mọi trường hợp thoái hóa khớp khác, chứ không phải là thuốc đặc trị LX. Có nhận xét từ các kết quả riêng lẻ là biphosphonat dạng tiêm mạnh hơn uống, tuy nhiên không chắc chắn, do các nghiên cứu không nhằm so sánh trong cùng điều kiện. Có một nghiên cứu với mục đích so sánh, thấy biphosphonat làm tăng mật độ xương và giảm gãy xương tốt hơn chất điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen. Việc chỉ định thuốc cần theo nguyên nhân, tình trạng LX, sự đáp ứng thuốc của từng người. Các kết nhận xét, hay nghiên cứu so sánh hiện mới chỉ có ý nghĩa tham khảo.
DS.CKII. BÙI VĂN UY