KỲ 2: Huyết khối tĩnh mạch chi trên - Bệnh lý dễ bị bỏ sót
(SKDS) - Nếu như huyết khối tĩnh mạch chi dưới thường xuyên được chú ý đến trong thực tế lâm sàng thì huyết khối tĩnh mạch chi trên có vẻ như vẫn còn là một thuật ngữ nghe còn mới mẻ. Vì vậy, vẫn còn những trường hợp huyết khối tĩnh mạch chi trên bị bỏ sót…
Ai dễ bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên?
Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi trên chiếm khoảng 10% tổng số các trường hợp HKTMS với tần suất mắc từ 0,4 - 1 trường hợp/ 10.000 dân/năm. Bệnh lý HKTMS chi trên ngày càng hay gặp do có liên quan đến việc tăng cường các thủ thuật như đặt catheter tĩnh mạch (TM) trung tâm, đặt máy tạo nhịp buồng tim hoặc máy phá rung tim. Bệnh nhân bị HKTMS chi trên thường trẻ hơn và gặp nhiều ở bệnh nhân ung thư hơn so với bệnh nhân bị HKTMS chi dưới.
Ở những bệnh nhân HKTMS chi trên tiên phát, những micro sang chấn liên tục của TM dưới đòn cũng như tổ chức xung quanh ảnh hưởng đến cấu trúc giải phẫu vùng liên sườn - dưới đòn gây viêm, tăng sản, xơ hóa lớp nội mô lòng TM dẫn đến hội chứng “hẹp chỗ ra khỏi lồng ngực” của TM dưới đòn. Xấp xỉ một phần ba số bệnh nhân HKTMS chi trên tiên phát là nam hoặc nữ trẻ, xảy ra ở bên tay thuận do vận động nhiều. Đây cũng còn được gọi là hội chứng Paget - Schroetter.
Biến chứng của HKTMS chi trên ít gặp hơn so với HKTMS chi dưới. Các biến chứng thường là tắc mạch phổi (khoảng 6%), huyết khối tái diễn (khoảng 2 - 5%), hội chứng sau huyết khối (khoảng 5%).
Đặt catheter tĩnh mạch là một trong những nguyên nhân gây huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên. |
Nguyên nhân gây HKTMS chi trên
Các nguyên nhân tiên phát (chiếm 20% các trường hợp) bao gồm hội chứng hẹp chỗ ra khỏi lồng ngực của TM dưới đòn (do chèn ép TM dưới đòn như là hậu quả của các thương tổn cấu trúc phần liên sườn - xương đòn: xương sườn I, xương đòn, cơ dưới đòn, dây chằng liên sườn - xương đòn, cơ thang trước); hội chứng Paget - Schroetter (do các vi sang chấn tái diễn khi cử động cánh tay quá căng lặp đi lặp lại như chơi cầu lông, bơi, cử tạ... hoặc có sự bất thường giải phẫu của vùng liên sườn - dưới đòn) và HKTMS chi trên vô căn.
Các nguyên nhân thứ phát chiếm 80% các trường hợp HKTMS chi trên. Hàng đầu là huyết khối do đặt các catheter TM dài ngày, máy tạo nhịp, máy phá rung. Bệnh nhân có thể có các yếu tố nguy cơ kèm theo như ung thư (ung thư buồng trứng, ung thư phổi...),
xạ trị,
điều trị hóa chất,
bệnh lý phối hợp, mất nước, tình trạng tăng đông máu... Catheter TM sẽ gây tăng nguy cơ huyết khối nếu là loại catheter nhiều nòng, đặt sai vị trí, lúc đặt gây tổn thương mô và TM, lưu catheter quá lâu, nuôi dưỡng dài ngày hoặc tiêm thuốc liên tục qua catheter, nhiễm khuẩn, chất liệu catheter.
HKTMS chi trên có liên quan đến ung thư cũng hay gặp trên lâm sàng và thường là do tình trạng tăng đông có liên quan đến ung thư, điều trị hóa chất, xạ trị hoặc có thể do khối u chèn ép gây hẹp tắc TM. Một số trường hợp HKTMS chi trên có nguyên nhân do chấn thương gây chèn ép TM hoặc gây huyết khối do chi trên phải bất động lâu. Cuối cùng, giống như HKTMS chi dưới, phụ nữ dùng thuốc tránh thai hoặc có hội chứng buồng trứng tăng kích thích cũng có nguy cơ bị HKTMS chi trên.
Chẩn đoán thế nào?
Chẩn đoán HKTMS chi trên dựa vào tiền sử bệnh nhân có các yếu tố bệnh nguyên như chấn thương chi trên, catheter TM dưới đòn hoặc cảnh trong, ung thư... Sau đó xuất hiện các triệu chứng như khó vận động, rối loạn cảm giác, sưng đau, yếu hoặc liệt chi trên. Hội chứng TM chủ trên cũng có thể có như phù mặt, phù áo khoác, đau đầu, nôn, khó thở.
Trường hợp này có thể do huyết khối lan rộng nhưng thường gặp hơn là do u trung thất. Thuyên tắc mạch phổi do cục
máu đông di chuyển từ TM sâu chi trên xuống cũng có thể biểu hiện với các triệu chứng như đau ngực dữ dội, ho ra dịch hồng, suy hô hấp... Các biện pháp cận lâm sàng như xét nghiệm D-dimer, siêu âm, chụp TM có cản quang hoặc chụp cắt lớp vi tính cũng có thể được cân nhắc để xác định chẩn đoán.
Điều trị HKTMS chi trên
Các biện pháp điều trị HKTMS chi trên bao gồm: loại bỏ những nguyên nhân có thể như rút catheter TM dưới đòn hoặc cảnh trong (sau khi đã cân nhắc tìm được đường truyền TM khác thay thế), điều trị tình trạng tăng đông do nhiễm khuẩn hoặc mất nước...; dùng các thuốc chống đông như heparin, kháng vitamin K; sử dụng thuốc tiêu huyết khối để làm tan cục máu đông nếu có chỉ định; lấy bỏ cục máu đông bằng can thiệp cơ học qua catheter; nong chỗ TM hẹp bằng bóng và cuối cùng, phẫu thuật cũng cần được xem xét cân nhắc nhằm lấy bỏ huyết khối, tạo hình đoạn TM bị hẹp, lấy bỏ khối u, giải phóng chỗ TM bị chèn ép.
TS.BS. Vũ Đức Định(Bệnh viện E TW)